De nuevo es otoño, días más cortos, temperaturas más frías y la inscripción abierta para adquirir seguro médico en los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Comprar ahora significa tener cobertura vigente a partir del 1o de enero de 2023. Aunque gran parte de los planes permanecen iguales año tras año , hay algunos cambios que los consumidores deben tener en cuenta, especialmente si tienen problemas para comprar pólizas costosas a través de su empleador.
El año pasado, la administración Biden y el Congreso tomaron medidas, principalmente relacionadas con primas y subsidios, que afectarán la cobertura de 2023. Mientras tanto, la confusión causada por decisiones judiciales puede generar dudas sobre la cobertura de atención preventiva o de servicios de aborto.
La inscripción abierta para las personas que compran un seguro médico a través de los mercados comienza el 1o de noviembre y, en la mayoría de los estados, dura hasta el 15 de enero. Para que la cobertura comience el primer día de 2023, la inscripción generalmente debe realizarse antes del 15 de diciembre.
Muchas personas que obtienen cobertura a través de sus trabajos también deben seleccionar un plan en esta época del año. Y sus decisiones podrían verse afectadas por las nuevas reglas de ACA.
Entonces, ¿qué hay de nuevo y qué debes saber si estás comprando? Aquí hay cinco cosas a tener en cuenta.
Algunas familias que no calificaban para los subsidios de ACA ahora sí califican
Un gran cambio es que algunas familias que no podían acceder a estos subsidios federales para ayudarlos a comprar la cobertura de ACA ahora pueden ser elegibles.
Una regla finalizada recientemente por el Departamento del Tesoro fue diseñada para abordar lo que durante mucho tiempo se ha denominado “la falla familiar”. El cambio amplía la cantidad de familias con seguro basado en el trabajo que pueden optar por renunciar a esa cobertura y, en su lugar, calificar para subsidios para obtener un plan de ACA.
La Casa Blanca estima que este ajuste podría ayudar a cerca de 1 millón de personas a obtener cobertura o un seguro más asequible.
Antes, los empleados podían calificar para un subsidio para un seguro del mercado solo si el costo de la cobertura de su empleador se consideraba inasequible según un umbral establecido cada año por el IRS.
Pero esa determinación tenía en cuenta solo cuánto pagaría un trabajador por el seguro para sí mismo. El costo de agregar miembros de la familia al plan no formaba parte del cálculo, y la cobertura familiar suele ser mucho más costosa que la cobertura solo para el empleado.
Las familias de los empleados que caen en la “falla” no tienen seguro o pagan más a través de sus trabajos por la cobertura de lo que pagarían si pudieran obtener un subsidio de ACA.
Ahora, las reglas dicen que la elegibilidad para subsidios también debe considerar el costo de la cobertura familiar.
“Por primera vez, muchas familias tendrán una opción real entre una oferta de cobertura patrocinada por el empleador y un plan subsidiado del mercado”, dijo Sabrina Corlette, investigadora y codirectora del Center for Health Insurance Reform de la Universidad de Georgetown.
Ahora, los trabajadores podrán obtener subsidios del mercado si su parte de la prima de su cobertura basada en el trabajo supera el 9,12 % de los ingresos que esperan tener en 2023.
Ahora, ocurrirán dos cálculos: el costo de la cobertura solo para empleados como un porcentaje de los ingresos del trabajador y el costo de agregar a miembros de la familia. En algunos casos, el trabajador puede decidir permanecer en el plan del empleador porque su pago por la cobertura cae por debajo del umbral de asequibilidad, pero los miembros de la familia podrán obtener un plan subsidiado de ACA.
Los esfuerzos legislativos anteriores para resolver la “falla familiar” fracasaron, y el uso de la regulación por parte de la administración Biden para solucionarla es controversial. La medida podría finalmente ser impugnada en los tribunales. Aún así, las reglas están vigentes para 2023, y los expertos, incluida Corlette, dijeron que las familias que podrían beneficiarse deberían seguir adelante e inscribirse.
“Llevará un tiempo resolver todo eso”, dijo, y agregó que es poco probable que haya una decisión a tiempo que afecte las pólizas para 2023.
Un análisis del Urban Institute publicado el año pasado estimó que los ahorros netos por familia podrían ser de alrededor de $400 por persona, y que el costo para el gobierno federal de los nuevos subsidios sería de $2.6 mil millones al año.
No todas las familias ahorrarían dinero al hacer el cambio, por lo que los expertos dicen que las personas deberían sopesar los beneficios y los costos potenciales.
La atención preventiva seguirá estando cubierta sin copago, pero la cobertura del aborto variará
Muchas personas con seguro se sienten felices cuando se someten a un examen de detección de cáncer o buscan otra atención preventiva y se dan cuenta que no tienen que pagar nada de su bolsillo. Eso proviene de una disposición de ACA que prohíbe compartir los costos de una variedad de servicios preventivos, incluidas ciertas pruebas, vacunas y medicamentos.
Pero un fallo de septiembre del juez federal de distrito Reed O’Connor en Texas generó confusión sobre lo que podría cubrirse el próximo año. El juez declaró inconstitucional uno de los métodos que utiliza el gobierno para determinar algunos de los tratamientos preventivos que están cubiertos sin costo compartido para el paciente.
En última instancia, eso podría significar que los pacientes tendrán que comenzar a pagar una parte del costo de las pruebas de detección del cáncer o de los medicamentos que previenen la transmisión del VIH.
El juez aún tiene que pronunciarse sobre a cuántas personas afectará el caso. Pero, por ahora, el fallo se aplica únicamente a los empresarios y particulares que interpusieron la demanda. Entonces, no te preocupes. Tu mamografía o colonoscopía sin costo todavía es sin costo. Es probable que el fallo se apele, y no se espera una decisión antes del inicio del año de cobertura de 2023.
La otra decisión judicial que ha generado dudas es el fallo de la Corte Suprema que anuló el derecho constitucional al aborto. Incluso antes de que se anunciara esa decisión en junio, la cobertura de los servicios de aborto en los planes de seguro variaba según el plan y el estado.
Ahora es aún más complicado a medida que más estados están prohibiendo o restringiendo el aborto.
Las reglas estatales para los seguros varían.
Veintiséis estados restringen la cobertura del aborto en los planes del mercado de ACA, mientras que siete la exigen como un beneficio tanto en los planes del mercado como en los planes de los empleadores comprados a las aseguradoras, según KFF. Esos estados son California, Illinois, Maine, Maryland, Nueva York, Oregon y Washington.
Los empleados y titulares de pólizas pueden consultar los documentos del plan médico para obtener información sobre los beneficios cubiertos, incluidos los servicios de aborto.
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Las primas están aumentando, pero es posible que eso no afecte a la mayoría de las personas con planes de ACA
Las aseguradoras de salud están aumentando las primas tanto para los planes de ACA como para la cobertura de los empleadores. Pero la mayoría de las personas que obtienen subsidios en el mercado no lo sentirán.
Eso se debe a que los subsidios están vinculados al costo del segundo plan Plata más barato que se ofrece en un mercado. (Los planes del mercado se ofrecen en “niveles” de metales, en función de cuánto cuestan potencialmente a los asegurados de su bolsillo).
A medida que aumentan los costos de esos planes básicos de Plata, los subsidios también aumentan, compensando todos o la mayoría de los aumentos de las primas. Aún así, compara precios, aconsejan expertos. Cambiar de plan puede resultar rentable.
En cuanto a los subsidios, la aprobación este verano del Inflation Reduction Act garantizó que los subsidios mejorados que muchos estadounidenses han recibido bajo la legislación vinculada a la pandemia de covid-19 permanezcan vigentes.
Las personas que ganan hasta el 150% del nivel federal de pobreza ($20,385 para una persona y $27,465 para una pareja) pueden obtener un plan de ACA sin prima mensual. Los consumidores que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza ($54,360 para una persona y $73,240 para una pareja) obtienen subsidios de escala móvil para ayudar a compensar los costos de las primas.
Las personas con ingresos superiores al 400% no deben gastar más del 8,5% de sus ingresos familiares en las primas.
Para aquellos con seguro a través del trabajo, los empleadores generalmente establecen la cantidad que los trabajadores deben pagar por su cobertura. Algunos pueden “costear” los costos crecientes aumentando las cantidades extraídas de los cheques de pago para las primas, estableciendo deducibles más altos o cambiando los beneficios de atención médica.
Pero cualquier persona cuya parte de la prima por el seguro a través del empleador espera que supere el 9,12 % de sus ingresos puede verificar si califica para un plan de ACA subsidiado.
Las deudas con las aseguradoras o el IRS no frenarán la cobertura
Esto es gracias a covid. Por lo general, las personas que obtienen subsidios para comprar planes de ACA deben demostrarle al gobierno en su próxima declaración de impuestos que recibieron el subsidio correcto, según los ingresos que realmente recibieron. Si no concilian eso con el IRS, los asegurados perderían la elegibilidad para el subsidio la próxima vez que se inscriban.
Pero, debido a los continuos problemas relacionados con covid en el procesamiento de declaraciones en el IRS, esos consumidores obtendrán otro perdón, continuando un esfuerzo establecido para el año fiscal 2020 por el American Rescue Plan Act.
Además, las aseguradoras ya no pueden negar cobertura a personas o empleadores que deben primas vencidas por cobertura anterior, dijo Karen Pollitz, investigadora senior de KFF. Esto se decidió luego de una revisión de una amplia variedad de reglas de Medicare y ACA impulsadas por una orden ejecutiva de abril del presidente Joe Biden.
“Si las personas se atrasaron en sus primas de 2022, se les debe permitir volver a inscribirse en 2023”, dijo Pollitz. “Y cuando hacen el pago de la prima del primer mes para activar la cobertura, la aseguradora debe aplicar ese pago a su prima de enero de 2023”.
comparar precios probablemente será más fácil
Aunque siempre se ha requerido que los planes de ACA cubran una amplia gama de servicios y ofrezcan beneficios similares, todavía existían variaciones en los montos que los pacientes pagaban por las visitas a consultorios y otros gastos de bolsillo.
A partir de la inscripción abierta de este año, entrarán en vigencia nuevas reglas destinadas a facilitar la comparación. Según estas reglas, todas las aseguradoras de salud de ACA deben ofrecer un conjunto de planes con beneficios específicos y estandarizados. Los planes estándar tendrán, por ejemplo, los mismos deducibles, copagos y otros requisitos de costos compartidos. También ofrecerán más cobertura antes de que un paciente tenga que comenzar a pagar un deducible.
Algunos estados, como California, ya requerían una estandarización similar, pero las nuevas reglas se aplican a nivel nacional a los planes de salud que se venden en el mercado federal, cuidadodesalud.gov. Cualquier aseguradora que ofrezca un plan no estándar en el mercado ahora también debe ofrecer los planes estandarizados.
Según un conjunto diferente de reglas, a partir del 1o de enero, todas las aseguradoras de salud deben poner a disposición herramientas de comparación de costos en línea o por teléfono que puedan ayudar a los pacientes a predecir sus costos para 500 “servicios que se pueden comprar”, como reparaciones en la articulación de rodilla, una colonoscopía, una radiografía de tórax o un parto.
Por: Julie Appleby/KHN
KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre salud. Es uno de los tres principales programas de KFF, una organización sin fines de lucro que analiza la problemática de salud y salud pública de la nación.
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