Cuando a las personas se les niega la cobertura de seguro para un procedimiento médico o un medicamento, generalmente pueden apelar esa decisión directamente ante las aseguradoras de salud. Pero si eso no funciona, a menudo se quedan con opciones limitadas.
Ante esto, un nuevo programa denominadoIndependent Review Program, del Pennsylvania Insurance Department’s, se ocupará de estos casos y ofrecerá otra oportunidad para que las personas apelen la decisión de la compañía de seguros.
Shannen Logue, subcomisionada del Insurance Department del estado, destacó que se busca capacitar a las personas sobre este tema. “Hemos creado una solución en línea realmente sencilla para que puedan seguir adelante y solicitar esa revisión”.
Logue detalló que los equipos de revisión tienen 45 días para analizar el caso, y que la mayoría de las personas recibirán una decisión dentro de los 60 días.
El programa, que se lanzó en enero, asigna casos elegibles a equipos de médicos, especialistas y otros expertos que determinan si una denegación de seguro se emitió correcta o incorrectamente.
Si los equipos de revisión independientes, contratados por el estado, determinan que a un paciente se le negó la cobertura por error, las aseguradoras de salud deberán revocar la denegación y cubrir el servicio, el medicamento o el equipo de terapia.
El programa aceptará casos presentados por residentes que tengan planes de salud adquiridos a través de Pennie , el mercado estatal de la Ley de Atención Médica Asequible; personas que compran su seguro directamente a una empresa; y trabajadores que obtienen planes de salud a través de sus empleadores.
Tiempo de elegibilidad de Independent Review Program
La elegibilidad se determina dentro de los cinco días posteriores a que alguien envía una solicitud. Luego, el programa asignará el caso a una organización y un equipo de revisión independientes contratados, a lo que sigue un “período de pausa” de 15 días en el que tanto el paciente como el equipo de revisión recopilan documentos adicionales e información relevante para la denegación.
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El programa, que es el resultado de la legislación estatal promulgada por el exgobernador Tom Wolf en 2022, tiene un proceso acelerado para personas que enfrentan riesgos de salud graves o que ponen en peligro su vida y que pueden necesitar una decisión antes.
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