¿Necesitas tratamiento médico en 2023 y quieres reducir los gastos de bolsillo antes de ir al médico? Hay una nueva herramienta para lograrlo.
Al menos para los pacientes asegurados.
Desde el 1 de enero, las aseguradoras y los empleadores que ofrecen planes de salud deben proporcionar calculadoras en línea para que los pacientes obtengan estimaciones detalladas de lo que deberán por una variedad de servicios y medicamentos, teniendo en cuenta sus deducibles y copagos.
Se trata del último esfuerzo por hacer posible estas comparaciones de precios y costos, en un negocio conocido por su opacidad.
Las aseguradoras deben poner a disposición la información sobre unos 500 servicios que no son de emergencia, lo que significa que los pacientes generalmente tienen tiempo para considerar sus opciones. El requisito federal se deriva de la regla de Transparencia en la Cobertura finalizada en 2020.
¿Cómo funcionará?
Los pacientes, sabiendo que necesitan un tratamiento, medicamento o servicio médico específico, primero inician sesión en el estimador de costos en un sitio web ofrecido a través de su aseguradora o, para algunos, su empleador.
Luego, pueden buscar la atención que necesitan mediante el código de facturación, que muchos pacientes pueden no tener; o por una descripción general, como “reparación de la articulación de la rodilla” o “resonancia magnética del abdomen”.
También pueden ingresar el nombre de un hospital o médico o la cantidad de dosis de un medicamento para el cual buscan información sobre el precio.
No todos los medicamentos o servicios estarán disponibles en el primer año del lanzamiento de la herramienta, pero la lista requerida de 500 items cubre una amplia gama de servicios médicos, desde cirugía para el acné hasta radiografías.
Una vez que se ingresa la información, se supone que las calculadoras producen estimaciones en tiempo real del costo de bolsillo de un paciente.
A partir de 2024, el requisito de las aseguradoras se amplía para incluir todos los medicamentos y servicios.
Esta calculadora se suma a otras acciones para hacer más transparente los costos de la atención médica, como el requerimiento vigente en los últimos dos años de que los hospitales y las aseguradoras publiquen sus precios, incluidos los negociados entre ellos, junto con el costo para los pacientes que pagan en efectivo o no tienen seguro.
Aún así, algunos hospitales no han cumplido completamente con esta directiva de divulgación de 2021 y los datos de las aseguradoras publicados en julio son tan voluminosos que incluso a los investigadores les resulta engorroso descargarlos y analizarlos.
Las herramientas de estimación de precios pueden ayudar a llenar ese vacío.
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Las nuevas estimaciones son personalizadas, computando cuánto de un deducible anual aún deben los pacientes y el límite de desembolso que se aplica a su cobertura. También se debe mostrar el monto que pagaría la aseguradora si el servicio se recibiera fuera de la red. Los pacientes pueden solicitar que se les entregue la información en papel, si así lo prefieren.
Las aseguradoras o los empleadores que no proporcionen la herramienta pueden enfrentarse a multas de al menos $100 por día por cada persona afectada, un incentivo significativo para cumplir, si se aplica.
Y hay advertencias: los consumidores que usan la herramienta deben estar inscritos en el plan de salud respectivo, y no hay garantía de que el costo final sea exactamente el que se muestra.
Eso se debe a que “los factores imprevistos durante el curso del tratamiento, que pueden involucrar servicios o proveedores adicionales, pueden resultar en mayores costos compartidos”, escribieron los reguladores federales al delinear las reglas.
Las aseguradoras no serán responsables de estimaciones incorrectas.
Debido a que las estimaciones de costos pueden diferir del precio final, ya sea porque el procedimiento fue más complejo de lo que se esperaba inicialmente o porque fue manejado por un proveedor diferente en el último minuto, un riesgo es que “pueda recibir una factura por $4,000 y me voy a enojar porque me dijiste $3,000”, dijo Gerard Anderson, profesor de política y gestión de la salud y de salud internacional en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.
Muchas aseguradoras ya habían ofrecido antes versiones de herramientas de estimación de costos antes, pero estudios han demostrado que un pequeño porcentaje de afiliados realmente las usan.
Los reguladores federales defendieron el requisito de tener estas herramientas de estimación y escribieron que, aunque muchas aseguradoras las habían proporcionado, la nueva regla establece parámetros específicos, que pueden ser más detallados que las versiones anteriores.
Al delinear la regla final, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) señalaron que algunas calculadoras anteriores “en el mercado solo ofrecen estimaciones de rango amplio o estimaciones promedio de precios que usan datos de reclamos históricos” y no siempre incluían información sobre cuánto el paciente había acumulado hacia un deducible anual o límite de gastos de bolsillo.
La agencia dice que esta divulgación de precios ayudará a las personas a comparar precios y, en última instancia, puede ayudar a frenar el aumento de los costos médicos.
Pero eso no es un hecho.
“Los CMS tienen muchas personas que creen que esto tendrá un impacto significativo, pero también tienen un período de tiempo prolongado”, dijo David Brueggeman, director de salud comercial de la firma consultora Guidehouse.
A corto plazo, los resultados pueden ser más difíciles de ver.
“La mayoría de los pacientes no se mueven en masa para usar estas herramientas”, dijo el doctor Ateev Mehrotra, profesor de políticas de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard.
Hay muchas razones, dijo, incluido el poco incentivo financiero si enfrentan el mismo copago en dólares, ya sea que vayan a una instalación muy costosa o menos costosa. Una mejor manera de hacer que los pacientes cambien a proveedores de menor costo, agregó, es crear niveles de precios, recompensando a los pacientes que buscan los proveedores más rentables con copagos más bajos.
Mehrotra es escéptico de que las herramientas de estimación de costos por sí solas hagan mucho para reducir los crecientes precios médicos. Tiene más esperanzas de que, con el tiempo, el requisito de que los hospitales y las aseguradoras publiquen todos sus precios negociados contribuirá a reducir los costos al mostrar cuáles son los proveedores más caros, junto con las aseguradoras que negocian las mejores tarifas.
Aún así, las herramientas de estimación de costos podrían ser útiles para el creciente número de personas con planes de salud con deducibles altos que pagan directamente de su bolsillo gran parte de su atención médica antes de alcanzar ese deducible. Durante ese período, algunos pueden ahorrar sustancialmente.
Esos deducibles agregan “presión sobre los consumidores para que compren según el precio”, dijo Brueggeman, de Guidehouse. “Es debatible si realmente lo estarán haciendo”.
Por: Julie Appleby/KHN
KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre salud. Es uno de los tres principales programas de KFF, una organización sin fines de lucro que analiza la problemática de salud y salud pública de la nación.
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