David Engler estaba bastante seguro de que no quería tener hijos, para eso usaba anticonceptivos. Pero hace dos años, un día de clases frustrante ayudó a cerrar el trato para el maestro sustituto, que ahora tiene 43 años.
“Fue una locura. Tuve que llamar al consultorio siete veces para que me sacaran los niños”, dijo. “Al día siguiente, llamé a Kaiser y les dije: ‘Me gustaría saber cuánto cuesta una vasectomía’”.
Un representante de la aseguradora de Engler, Kaiser Permanente, le dijo que el procedimiento sería gratuito porque era una forma de control de la natalidad y anticonceptivo, afirmó. Pero después de someterse a la vasectomía el invierno pasado, recibió una factura por 1.080 dólares.
“Me sentí derrotada, engañada y frustrada”, dijo Engler, quien vive en Portland, Oregón.
La experiencia de Engler pone de relieve cómo un mosaico laberíntico de normas de cobertura de seguros en materia de salud reproductiva crea confusión para los pacientes. Oregón exige que las vasectomías estén cubiertas para la mayoría de las personas que trabajan en el sector público, pero la Ley de Atención Médica Asequible federal —que obliga a la mayoría de los planes de salud a cubrir servicios de salud preventivos, como la anticoncepción, sin coste para el consumidor— no exige que se cubran las vasectomías.
Y esa perplejidad en torno a la cobertura de anticonceptivos puede complicarse aún más.
Una demanda federal en curso tiene como objetivo eliminar los requisitos de cobertura de atención preventiva de la ACA para las aseguradoras privadas. Si el caso elimina los mandatos, las leyes a nivel estatal, que varían ampliamente en todo el país, tendrían más peso, un cambio que reanudaría la dinámica del “salvaje oeste” de antes de Obamacare, dijoZachary Baron, investigador de políticas de salud en Georgetown Law.
“Crearía un entorno en el que las aseguradoras y los empleadores elegirían qué servicios quieren cubrir o por cuáles quieren cobrar”, dijo Baron. “Sin duda, pondría en peligro el acceso a la atención médica de millones de estadounidenses”.
Los estudios han demostrado que losrequisitos para cubrir la atención preventivahan reducido los costos de bolsillo de los consumidores y han aumentado su uso de métodos anticonceptivos de corto y largo plazo.
La tarea de definir qué servicios anticonceptivos deben estar cubiertos recae en la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). Otros dos grupos (el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (US Preventive Services Task Force, USPSTF, por sus siglas en inglés) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) hacen recomendaciones sobre otros tipos de atención que la ACA exige que cubran las aseguradoras.
Los demandantes en la demanda, un grupo de individuos y empresas de propiedad cristiana, sostienen que los miembros de estos tres paneles no han sido debidamente designados por el Congreso. También afirman que las recomendaciones para que los planes de seguros cubran los medicamentos para la prevención del VIH violan sus derechos religiosos.
El 21 de junio, el Tribunal de Apelaciones de Estados Unidos para el Quinto Circuito emitió lo que llamó unaopinión “mixta”en el caso. Dijo que un grupo —el USPSTF— no había sido designado adecuadamente y, por lo tanto, sus recomendaciones realizadas después de que se promulgara la ACA eran inconstitucionales. Los demandantes habían solicitado una resolución a nivel nacional, pero el tribunal dijo que solo las organizaciones de los demandantes podían quedar exentas de sus recomendaciones.
Luego, el tribunal envió las impugnaciones de los demandantes a las recomendaciones hechas por la HRSA y la ACIP —incluidas las relativas a anticonceptivos— de vuelta a un tribunal inferior para su consideración.
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Es probable que el caso llegue a Reed O’Connor, un juez federal de Texas que ha emitido decisiones que socavan la ACA, incluido unfallo que anuló toda la leyy que luego la Corte Suprema de Estados Unidos revocó.
“O’Connor es un juez notoriamente hostil a la Ley de Atención Médica Asequible”, dijoGretchen Borchelt, vicepresidenta de derechos reproductivos y salud en el Centro Nacional de Derecho de la Mujer. “Es alguien que está dispuesto a imponer remedios en los que le quita el acceso a la atención médica a todos en el país en función de lo que sucede en una situación determinada”.
Una victoria de los demandantes, temía, podría crear confusión sobre qué tipo de anticonceptivos están cubiertos y cuánto cuesta, lo que en última instancia conduciría a más embarazos no deseados, todo ello en un momento en que las mujeres tienen menos acceso a los abortos.
Casi dos docenas de organizaciones, incluidas la Asociación Médica Estadounidense, la Asociación Estadounidense de Salud Pública y la Asociación Blue Cross Blue Shield, se han unido al grupo de Borchelt para presentar escritos advirtiendo sobre las posibles perturbaciones que podría causar un fallo a favor de los demandantes.
Jay Carson, abogado del Buckeye Institute, un centro de estudios conservador, dijo que está satisfecho con el fallo del tribunal. Su grupo, junto con el estado de Texas, presentó escritos en apoyo de los demandantes.
Los “burócratas no electos” no deberían tener el poder de decidir qué planes de seguros deben cubrir obligatoriamente, dijo Carson. “Hemos llegado tan lejos que el Congreso realmente hace las leyes y, en cambio, dependemos del Congreso para que simplemente autorice a alguna agencia a hacer el trabajo pesado”.
Es probable que el poder que tienen las agencias se vea limitado a raíz de unadecisión del 28 de junio de la Corte Suprema de Estados Unidosque revocó un precedente de décadas de antigüedad que dictaba que los tribunales deberían deferir a las agencias federales cuando se trata de decisiones regulatorias o científicas.
“Los tribunales van a tener más capacidad para examinar a los expertos”, dijoRichard Hughes, abogado especializado en regulación de la atención médica de la firma Epstein, Becker y Green. “Es un cambio de actitud: nos estamos moviendo en la dirección de reducir el estado administrativo”.
La eliminación de los requisitos de cobertura federal para anticonceptivos dejaría en manos de los estados la determinación de qué servicios estarían obligados a proporcionar los planes de seguro de salud.
En la actualidad, catorce estados y Washington DC protegen el derecho a la anticoncepción y anticonceptivos, pero los estados sólo pueden llegar hasta cierto punto con esas normas, dijo Baron, porque una ley federal les impide regular los planes de salud autofinanciados, que cubren a aproximadamente el 65% de los trabajadores.
“Dejaría importantes lagunas en la cobertura”, dijo Baron.
Un grupo de estados liderados por demócratas presentó un argumento similar en unescrito judicial el año pasado, pidiendo que se mantuvieran los mandatos para disuadir a los planes autofinanciados de negarse a ofrecer servicios preventivos, como solían hacer antes de la ACA.
Incluso cuando los estados pueden regular lo que cubren los planes de salud, hay personas que siguen sin tener acceso a ellos. “Veo rechazos todo el tiempo en casos en los que el tratamiento claramente está cubierto”, dijoMegan Glor, abogada de seguros de salud en Oregon.
Los pacientes pueden apelar las decisiones de sus aseguradoras, pero no es fácil. Y si las apelaciones de un paciente fracasan, el litigio suele ser la única opción, pero es un proceso largo, complicado y costoso, dijo Glor. Probablemente, el mejor resultado para un paciente es que una aseguradora cubra lo que debería haber cubierto en primer lugar.
Cuando Engler llamó a Kaiser Permanente para hablar sobre el cargo que le habían hecho por la vasectomía, un método anticonceptivo, un representante le dijo que la factura se había enviado por error. Aun así, dijo, la aseguradora siguió pidiendo dinero. Engler presentó y perdió múltiples apelaciones y finalmente pagó 540 dólares.
Glor dijo que la vasectomía de Engler probablemente debería haber sido gratuita como método anticonceptivo. Como docente, Engler es empleado del sector público, lo que significa que su seguro estaría sujeto a una ley de Oregon que exige la cobertura gratuita de las vasectomías.
Kaiser Permanente le dijo a KFF Health News que la ley estatal no se aplica debido a una norma federal para los planes de salud con deducibles altos combinados con cuentas de ahorro para gastos médicos. Esa norma exige que los pacientes cubran los costos de bolsillo hasta que se alcance el deducible.
Sin embargo, después de que KFF Health News contactó a Kaiser Permanente sobre la situación de Engler, dijo que la compañía prometió emitir un reembolso completo por los $540 que había pagado para resolver su caso.
“Aunque administramos el beneficio correctamente, un empleado que habló con el señor Engler le dijo incorrectamente que no tendría que” compartir el costo, dijo Debbie Karman, portavoz de Kaiser Permanente.
Engler dijo que está contento con el resultado, aunque todavía no está seguro de cómo el personal de Kaiser Permanente estaba confundido acerca de su cobertura de seguro.
Le preocupa que los demás no tengan los medios que él tenía para defenderse.
“Da miedo”, dijo. “Muchas personas tienen recursos limitados o no saben cómo luchar, o incluso contra quién luchar”.
PorSam Whitehead/ KFF Health News
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