En 2016, Richard Timmins fue a un seminario informativo gratuito para aprender más sobre la cobertura de Medicare. “Escuché al agente de seguros y, básicamente, hizo publicidad de Medicare Advantage”, dijo Timmins. El agente describió la cobertura menos costosa y más amplia que ofrecen los planes, financiados en gran parte por el gobierno, pero administrados por compañías de seguros privadas.
Para Timmins, que ahora tiene 76 años, lo más lógico desde el punto de vista económico era inscribirse. Y su decisión le resultó muy bien, durante un tiempo.
Luego, hace tres años, notó que tenía una lesión en el lóbulo de la oreja derecha.
“Tengo antecedentes familiares de melanoma. Así que me lo tomé en serio”, dijo Timmins sobre la lesión, que más tarde los médicos diagnosticaron como melanoma maligno. “Empezó a crecer y a ser bastante dolorosa”.
Timmins descubrió entonces que su inscripción en un plan Premera Blue Cross Medicare Advantage significaba una red limitada de médicos y la necesidad potencial de aprobación previa, o autorización previa, de la aseguradora antes de recibir atención.
La experiencia, explicó, hizo más difícil recibir atención médica y ahora quiere volver a Medicare tradicional, administrado por el gobierno.
Pero no puede. Y no es el único.
“Tengo muy poco control sobre mi atención médica”, afirmó, y ahora aconseja a sus amigos que no se inscriban en los planes privados. “Creo que las personas no entienden en qué consiste Medicare Advantage”.
La afiliación a los planes Medicare Advantage ha crecido sustancialmente en las últimas décadas, atrayendo a más de la mitad de las personas que cumplen los requisitos, principalmente mayores de 65 años, con primas de bajo costo y ventajas, como seguro dental y oftalmológico. Y a medida que la cifra de pacientes en los planes privados de Medicare se ha disparado hasta alcanzar los 30,8 millones de personas, también lo ha hecho la preocupación por las agresivas tácticas de venta de las aseguradoras y sus engañosas afirmaciones sobre la cobertura.
Los afiliados, como Timmins, que se inscriben cuando están sanos pueden verse atrapados a medida que envejecen y enferman.
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“Es una de esas cosas que pueden gustar al principio, por sus primas bajas o nulas y porque reciben un par de prestaciones adicionales: de visión, dentales, etc.”, explicó Christine Huberty, especialista en prestaciones de la Greater Wisconsin Agency on Aging Resources.
“Pero cuando realmente necesitan utilizarlo para cuestiones más importantes”, añadió Huberty, “entonces se dan se dan cuenta de que, ‘Oh no, esto no me va a ayudar en absoluto'”.
Medicare paga a las aseguradoras privadas una cantidad fija por cada inscrito en Medicare Advantage y, en muchos casos, también abona primas, que las aseguradoras pueden utilizar para ofrecer prestaciones suplementarias. Huberty señaló que esas prestaciones adicionales funcionan como incentivo para “conseguir que la persona se afilie al plan”, pero que luego los planes “restringen el acceso a muchos servicios y la cobertura de cosas más importantes”.
David Meyers, profesor de servicios, políticas y prácticas de salud en la Facultad de Salud Pública de la Universidad Brown, analizó una década de inscripciones en Medicare Advantage y descubrió que un 50% de los beneficiarios, rurales y urbanos, abandonaban su contrato al cabo de cinco años. La mayoría de esos afiliados cambiaron a otro plan Medicare Advantage en lugar de al Medicare tradicional.
En el estudio, Meyers y sus coautores reflexionan sobre el hecho de que cambiar de plan podría ser un signo positivo en un mercado libre, pero también podría indicar un “descontento no medido” con Medicare Advantage.
“El problema es que una vez que uno entra en Medicare Advantage, si tiene un par de enfermedades crónicas y quiere dejarlo, aunque no satisfaga sus necesidades, es posible que no pueda volver a Medicare tradicional”, explicó Meyers.
Medicare tradicional puede ser demasiado caro para los beneficiarios que vuelven de Medicare Advantage, añadió. En Medicare tradicional, los afiliados pagan una prima mensual y, luego de alcanzar un deducible, en la mayoría de los casos deben abonar el 20% del costo de cada servicio o artículo no hospitalario que utilicen. Y, según Meyers, no hay límite en la cantidad que un afiliado puede tener que pagar como parte de ese 20% de coseguro si acaba utilizando muchos servicios.
Para limitar lo que gastan de su bolsillo, los afiliados a Medicare tradicional suelen contratar un seguro complementario, como la cobertura del empleador o una póliza privada Medigap. Si tienen bajos ingresos, Medicaid puede proporcionarles esa cobertura complementaria.
Pero, según Meyers, hay una trampa. Mientras que los beneficiarios que se inscribieron primero en Medicare tradicional tienen garantizado el acceso a una póliza Medigap sin precios basados en su historial médico, las aseguradoras Medigap pueden denegar la cobertura a los beneficiarios que vengan de planes Medicare Advantage o basar sus precios en la cobertura médica.
Sólo cuatro estados —Connecticut, Maine, Massachusetts y Nueva York— prohíben a las aseguradoras denegar una póliza Medigap si el afiliado padece enfermedades preexistentes como diabetes o cardiopatías.
Paul Ginsburg es un ex miembro de la Medicare Payment Advisory Commission, también conocida como MedPAC. Se trata de una agencia del poder legislativo que asesora al Congreso sobre el programa Medicare. Ginsberg aseguró que la incapacidad de los inscritos para cambiar fácilmente entre Medicare Advantage y Medicare tradicional durante los períodos de inscripción abierta es “un problema real de nuestro sistema; no debería ser así”.
El gobierno federal ofrece cada año períodos de inscripción específicos para cambiar de plan. Durante el de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre, los afiliados pueden cambiar sus planes privados por Medicare tradicional, administrado por el gobierno.
Los afiliados también pueden cambiar de plan o pasarse a Medicare tradicional durante otra ventana de inscripción abierta, del 1 de enero al 31 de marzo.
“Hay muchas personas que dicen: ‘Me encantaría volver, pero ya no puedo contratar Medigap, o tendré que pagar mucho más'”, explicó Ginsburg, que ahora es profesor de políticas de salud en la Universidad del Sur de California.
Timmins es una de esas personas. Este veterinario jubilado vive en una comunidad rural de la isla de Whidbey, al norte de Seattle. Es un paisaje agreste e idílico y un lugar popular para casas de fin de semana, el senderismo y las artes. Pero también es un poco remoto.
Aunque suele ser más difícil encontrar médicos en las zonas rurales, Timmins cree que su plan de Premera Blue Cross complicó aún más la atención médica, sobre todo la dificultad para encontrar especialistas y acudir a a las citas.
Casi la mitad de los directorios de los planes Medicare Advantage contenían información inexacta sobre los proveedores disponibles, según la revisión federal más reciente. A partir de 2024, los planes nuevos, o en expansión, deberán demostrar que cumplen con las expectativas federales en materia de redes o sus solicitudes podrían ser denegadas.
Amanda Lansford, vocera de Premera Blue Cross, declinó hacer comentarios sobre el caso de Timmins. Dijo que el plan cumple con los requisitos federales de una red adecuada, así como el tiempo de viaje y las normas de distancia “para asegurar que los miembros no experimenten obstáculos cuando buscan atención”.
Medicare tradicional permite a los beneficiarios acudir a casi cualquier hospital o médico de Estados Unidos, y en la mayoría de los casos no necesitan aprobación para obtener servicios.
Timmins, que acaba de terminar la inmunoterapia, afirmó que no cree que le aprobaran una póliza Medigap, “por mi problema de salud”. Y si consiguiera una, dijo Timmins, probablemente sería demasiado cara.
Por ahora, aseguró, se queda con su plan Medicare Advantage.
“Me estoy volviendo mayor. Van a pasarme más cosas”.
También existe la posibilidad, concluyó Timmins, de que su cáncer reaparezca: “Soy muy consciente de mi mortalidad”.
Por: Sarah Jane Tribble/KFF Health News
Esta historia fue producida por KFF Health News, una redacción nacional enfocada en el tratamiento en profundidad de temas de salud, que es uno de los principales programas de KFF, la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.
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