Medicaid, que cubre a personas de bajos ingresos y discapacitadas, y el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP) relacionado, crecieron hasta alcanzar un récord de 94 millones de inscritos como resultado de una regla que prohibía a los estados terminar la cobertura durante la emergencia de salud pública por covid.

Pero desde abril pasado, los estados han eliminado a más de 16 millones de personas de los programas en un proceso conocido como “desmantelamiento”, según estimaciones de KFF a partir de datos estatales.

Si bien muchos beneficiarios ya no califican porque sus ingresos aumentaron, millones han sido eliminados por razones de procedimiento, como no responder a los avisos o no devolver la documentación necesaria. Pero a la vez, millones se han reinscripto o inscripto por primera vez.

El resultado neto: la inscripción ha disminuido en aproximadamente 9,5 millones de personas desde el máximo histórico alcanzado en abril, según KFF. Eso pone a la inscripción en Medicaid y CHIP en camino de volver a las cifras pre pandémicas: alrededor de 71 millones de personas.

“Lo que estamos viendo no es muy diferente de lo que vimos antes de la pandemia, simplemente está sucediendo a una escala más grande y más rápido”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF.

El cambio en la inscripción ha sido desde hace tiempo una característica de Medicaid. Antes de la pandemia, alrededor de 1 millón a 1,5 millones de personas en todo el país perdían la cobertura de Medicaid cada mes, incluyendo a muchos que aún calificaban pero no renovaban su cobertura, explicó Levitt.

Lo que esta vez ocurre en un período más corto. En algunos aspectos, y en algunos estados, ha sido peor de lo esperado.

La administración Biden predijo que alrededor de 15 millones de personas perderían la cobertura de Medicaid o CHIP durante el período de purga, casi la mitad debido a problemas de procedimiento. Ambas predicciones resultaron bajas. Según los datos informados hasta ahora, más de 17 millones de personas perderán la cobertura, según KFF, el 70% debido a problemas con el procedimiento.

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Pero alrededor de dos tercios de los 48 millones de beneficiarios a los que se les revisó la elegibilidad hasta ahora renovaron su cobertura. Cerca de un tercio la perdieron.

El gobierno federal ha dado a la mayoría de los estados 12 meses para completar esta purga.

Timothy McBride, economista de salud de la Universidad de Washington en St. Louis, dijo que la históricamente baja tasa de desempleo del país significa que las personas que pierden la cobertura de Medicaid tienen más probabilidades de encontrar una basada en el empleo o de poder pagar un plan en los mercados del Obamacare. “Esa es una razón por la que la caída en Medicaid no es mucho peor”, dijo.

Hay grandes diferencias entre los estados. Por ejemplo, Oregon ha sacado solo al 12% de sus beneficiarios. El 75% ha sido renovado, según KFF. El resto está pendiente.

En el otro extremo del espectro, Oklahoma ha eliminado al 43% de sus beneficiarios, renovando la cobertura para solo el 34%. Alrededor del 24% está pendiente.

Los estados tienen reglas de elegibilidad variables, y algunos facilitan mantenerse inscrito. Por ejemplo, Oregon permite que los niños permanezcan en Medicaid hasta los 6 años sin tener que volver a solicitarlo. Todos los demás inscritos obtienen hasta dos años de cobertura independientemente de los cambios en los ingresos.

Jennifer Harris, defensora principal de políticas de salud para Alabama Arise, un grupo de defensa, dijo que la agencia de Medicaid de su estado y otras organizaciones sin fines de lucro se comunicaron bien con los inscritos sobre la necesidad de volver a solicitar la cobertura, y que el estado también contrató a más personas para manejar el aumento. KFF halló que el 29% de los beneficiarios en ese estado que tuvieron revisiones de elegibilidad fueron eliminados por cuestiones de procedimiento, encontró KFF.

“Las cosas están equilibradas en Alabama”, dijo, apuntando que a cerca del 66% de a los se les renovó la cobertura.

Uno de los pocos estados que se ha negado a expandir Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), Alabama tenía alrededor de 920,000 inscritos en Medicaid y CHIP en enero de 2020. Esa cifra aumentó a alrededor de 1,2 millones en abril de 2023.

Joan Alker, directora ejecutiva del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown, dijo que sigue preocupada porque la caída de la inscripción entre los niños puede ser mayor que lo habitual.

Durante la purga, 3.8 millones de niños han perdido la cobertura de Medicaid, según los datos más recientes del centro. “Muchos más niños están quedando fuera ahora que antes de la pandemia”, dijo Alker.

Y cuando los sacan, muchas familias luchan por volver a inscribirlos, dijo. “Todo el sistema está saturado y la capacidad de las personas para volver a inscribirse de manera oportuna es más limitada”, agregó.

La gran pregunta, dijo Levitt, es cuántas de las millones de personas eliminadas de Medicaid ahora están sin cobertura.

Utah fue el único estado que encuestó a los desafiliados, y descubrió que alrededor del 30% estaban sin seguro. Muchos de los restantes encontraron cobertura de salud por un empleo o se inscribieron en cobertura subsidiada a través de ACA

Lo que ha sucedido a nivel nacional sigue siendo poco claro.

Por: Phil Galewitz/KFF Health News

Esta historia fue producida por KFF Health News, una redacción nacional enfocada en el tratamiento en profundidad de temas de salud, que es uno de los principales programas de KFF, la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.

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Comprar ahora significa tener cobertura vigente a partir del 1o de enero de 2023.  Aunque gran parte de los planes permanecen iguales año tras año , hay algunos cambios que los consumidores deben tener en cuenta, especialmente si tienen problemas para comprar pólizas costosas a través de su empleador.

El año pasado, la administración Biden y el Congreso tomaron medidas, principalmente relacionadas con primas y subsidios, que afectarán la cobertura de 2023. Mientras tanto, la confusión causada por  decisiones judiciales puede generar dudas sobre la cobertura de atención preventiva o de servicios de aborto.

La inscripción abierta para las personas que compran un seguro médico a través de los mercados comienza el 1o de noviembre y, en la mayoría de los estados, dura hasta el 15 de enero. Para que la cobertura comience el primer día de 2023, la inscripción generalmente debe realizarse antes del 15 de diciembre.

Muchas personas que obtienen cobertura a través de sus trabajos también deben seleccionar un plan en esta época del año. Y sus decisiones podrían verse afectadas por las nuevas reglas de ACA.

Entonces, ¿qué hay de nuevo y qué debes saber si estás comprando? Aquí hay cinco cosas a tener en cuenta.

1. Algunas familias que no calificaban para los subsidios de ACA ahora sí califican

Un gran cambio es que algunas familias que no podían acceder a estos subsidios federales para ayudarlos a comprar la cobertura de ACA ahora pueden ser elegibles.

Una regla finalizada recientemente por el Departamento del Tesoro fue diseñada para abordar lo que durante mucho tiempo se ha denominado “la falla familiar”. El cambio amplía la cantidad de familias con seguro basado en el trabajo que pueden optar por renunciar a esa cobertura y, en su lugar, calificar para subsidios para obtener un plan de ACA.

La Casa Blanca estima que este ajuste podría ayudar a cerca de 1 millón de personas a obtener cobertura o un seguro más asequible.

Antes, los empleados podían calificar para un subsidio para un seguro del mercado solo si el costo de la cobertura de su empleador se consideraba inasequible según un umbral establecido cada año por el IRS.

Pero esa determinación tenía en cuenta solo cuánto pagaría un trabajador por el seguro para sí mismo. El costo de agregar miembros de la familia al plan no formaba parte del cálculo, y la cobertura familiar suele ser mucho más costosa que la cobertura solo para el empleado.

Las familias de los empleados que caen en la “falla” no tienen seguro o pagan más a través de sus trabajos por la cobertura de lo que pagarían si pudieran obtener un subsidio de ACA.

Ahora, las reglas dicen que la elegibilidad para subsidios también debe considerar el costo de la cobertura familiar.

“Por primera vez, muchas familias tendrán una opción real entre una oferta de cobertura patrocinada por el empleador y un plan subsidiado del mercado”, dijo Sabrina Corlette, investigadora y codirectora del Center for Health Insurance Reform de la Universidad de Georgetown.

Ahora, los trabajadores podrán obtener subsidios del mercado si su parte de la prima de su cobertura basada en el trabajo supera el 9,12 % de los ingresos que esperan tener en 2023.

Ahora, ocurrirán dos cálculos: el costo de la cobertura solo para empleados como un porcentaje de los ingresos del trabajador y el costo de agregar a miembros de la familia. En algunos casos, el trabajador puede decidir permanecer en el plan del empleador porque su pago por la cobertura cae por debajo del umbral de asequibilidad, pero los miembros de la familia podrán obtener un plan subsidiado de ACA.

Los esfuerzos legislativos anteriores para resolver la “falla familiar” fracasaron, y el uso de la regulación por parte de la administración Biden para solucionarla es controversial. La medida podría finalmente ser impugnada en los tribunales. Aún así, las reglas están vigentes para 2023, y los expertos, incluida Corlette, dijeron que las familias que podrían beneficiarse deberían seguir adelante e inscribirse.

“Llevará un tiempo resolver todo eso”, dijo, y agregó que es poco probable que haya una decisión a tiempo que afecte las pólizas para 2023.

Un análisis del Urban Institute publicado el año pasado estimó que los ahorros netos por familia podrían ser de alrededor de $400 por persona, y que el costo para el gobierno federal de los nuevos subsidios sería de $2.6 mil millones al año.

No todas las familias ahorrarían dinero al hacer el cambio, por lo que los expertos dicen que las personas deberían sopesar los beneficios y los costos potenciales.

2. La atención preventiva seguirá estando cubierta sin copago, pero la cobertura del aborto variará

Muchas personas con seguro se sienten felices cuando se someten a un examen de detección de cáncer o buscan otra atención preventiva y se dan cuenta que no tienen que pagar nada de su bolsillo. Eso proviene de una disposición de ACA que prohíbe compartir los costos de una variedad de servicios preventivos, incluidas ciertas pruebas, vacunas y medicamentos.

Pero un fallo de septiembre del juez federal de distrito Reed O’Connor en Texas generó confusión sobre lo que podría cubrirse el próximo año. El juez declaró inconstitucional uno de los métodos que utiliza el gobierno para determinar algunos de los tratamientos preventivos que están cubiertos sin costo compartido para el paciente.

En última instancia, eso podría significar que los pacientes tendrán que comenzar a pagar una parte del costo de las pruebas de detección del cáncer o de los medicamentos que previenen la transmisión del VIH.

El juez aún tiene que pronunciarse sobre a cuántas personas afectará el caso. Pero, por ahora, el fallo se aplica únicamente a los empresarios y particulares que interpusieron la demanda. Entonces, no te preocupes. Tu mamografía o colonoscopía sin costo todavía es sin costo. Es probable que el fallo se apele, y no se espera una decisión antes del inicio del año de cobertura de 2023.

La otra decisión judicial que ha generado dudas es el fallo de la Corte Suprema que anuló el derecho constitucional al aborto. Incluso antes de que se anunciara esa decisión en junio, la cobertura de los servicios de aborto en los planes de seguro variaba según el plan y el estado.

Ahora es aún más complicado a medida que más estados están prohibiendo o restringiendo el aborto.

Las reglas estatales para los seguros varían.

Veintiséis estados restringen la cobertura del aborto en los planes del mercado de ACA, mientras que siete la exigen como un beneficio tanto en los planes del mercado como en los planes de los empleadores comprados a las aseguradoras, según KFF. Esos estados son California, Illinois, Maine, Maryland, Nueva York, Oregon y Washington.

Los empleados y titulares de pólizas pueden consultar los documentos del plan médico para obtener información sobre los beneficios cubiertos, incluidos los servicios de aborto.

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3. Las primas están aumentando, pero es posible que eso no afecte a la mayoría de las personas con planes de ACA

Las aseguradoras de salud están aumentando las primas tanto para los planes de ACA como para la cobertura de los empleadores. Pero la mayoría de las personas que obtienen subsidios en el mercado no lo sentirán.

Eso se debe a que los subsidios están vinculados al costo del segundo plan Plata más barato que se ofrece en un mercado. (Los planes del mercado se ofrecen en “niveles” de metales, en función de cuánto cuestan potencialmente a los asegurados de su bolsillo).

A medida que aumentan los costos de esos planes básicos de Plata, los subsidios también aumentan, compensando todos o la mayoría de los aumentos de las primas. Aún así, compara precios, aconsejan expertos. Cambiar de plan puede resultar rentable.

En cuanto a los subsidios, la aprobación este verano del Inflation Reduction Act garantizó que los subsidios mejorados que muchos estadounidenses han recibido bajo la legislación vinculada a la pandemia de covid-19 permanezcan vigentes.

Las personas que ganan hasta el 150% del nivel federal de pobreza ($20,385 para una persona y $27,465 para una pareja) pueden obtener un plan de ACA sin prima mensual. Los consumidores que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza ($54,360 para una persona y $73,240 para una pareja) obtienen subsidios de escala móvil para ayudar a compensar los costos de las primas.

Las personas con ingresos superiores al 400% no deben gastar más del 8,5% de sus ingresos familiares en las primas.

Para aquellos con seguro a través del trabajo, los empleadores generalmente establecen la cantidad que los trabajadores deben pagar por su cobertura. Algunos pueden “costear” los costos crecientes aumentando las cantidades extraídas de los cheques de pago para las primas, estableciendo deducibles más altos o cambiando los beneficios de atención médica.

Pero cualquier persona cuya parte de la prima por el seguro a través del empleador espera que supere el 9,12 % de sus ingresos puede verificar si califica para un plan de ACA subsidiado.

4. Las deudas con las aseguradoras o el IRS no frenarán la cobertura

Esto es gracias a covid. Por lo general, las personas que obtienen subsidios para comprar planes de ACA deben demostrarle al gobierno en su próxima declaración de impuestos que recibieron el subsidio correcto, según los ingresos que realmente recibieron. Si no concilian eso con el IRS, los asegurados perderían la elegibilidad para el subsidio la próxima vez que se inscriban.

Pero, debido a los continuos problemas relacionados con covid en el procesamiento de declaraciones en el IRS, esos consumidores obtendrán otro perdón, continuando un esfuerzo establecido para el año fiscal 2020 por el American Rescue Plan Act.

Además, las aseguradoras ya no pueden negar cobertura a personas o empleadores que deben primas vencidas por cobertura anterior, dijo Karen Pollitz, investigadora senior de KFF. Esto se decidió luego de una revisión de una amplia variedad de reglas de Medicare y ACA impulsadas por una orden ejecutiva de abril del presidente Joe Biden.

“Si las personas se atrasaron en sus primas de 2022, se les debe permitir volver a inscribirse en 2023”, dijo Pollitz. “Y cuando hacen el pago de la prima del primer mes para activar la cobertura, la aseguradora debe aplicar ese pago a su prima de enero de 2023”.

5. comparar precios probablemente será más fácil

Aunque siempre se ha requerido que los planes de ACA cubran una amplia gama de servicios y ofrezcan beneficios similares, todavía existían variaciones en los montos que los pacientes pagaban por las visitas a consultorios y otros gastos de bolsillo.

A partir de la inscripción abierta de este año, entrarán en vigencia nuevas reglas destinadas a facilitar la comparación. Según estas reglas, todas las aseguradoras de salud de ACA deben ofrecer un conjunto de planes con beneficios específicos y estandarizados. Los planes estándar tendrán, por ejemplo, los mismos deducibles, copagos y otros requisitos de costos compartidos. También ofrecerán más cobertura antes de que un paciente tenga que comenzar a pagar un deducible.

Algunos estados, como California, ya requerían una estandarización similar, pero las nuevas reglas se aplican a nivel nacional a los planes de salud que se venden en el mercado federal, cuidadodesalud.gov. Cualquier aseguradora que ofrezca un plan no estándar en el mercado ahora también debe ofrecer los planes estandarizados.

Según un conjunto diferente de reglas, a partir del 1o de enero, todas las aseguradoras de salud deben poner a disposición herramientas de comparación de costos en línea o por teléfono que puedan ayudar a los pacientes a predecir sus costos para 500 “servicios que se pueden comprar”, como reparaciones en la articulación de rodilla, una colonoscopía, una radiografía de tórax o un parto.

Por: Julie Appleby/KHN

KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre salud. Es uno de los tres principales programas de KFF, una organización sin fines de lucro que analiza la problemática de salud y salud pública de la nación.

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En enero, el presidente Joe Biden firmó una orden ejecutiva para abrir el mercado federal de seguros de salud durante tres meses, desde el lunes 15, para que las personas sin seguros de salud puedan comprar un plan y o cambiar de cobertura si ya tienen uno.

Defensores de los consumidores aplaudieron la iniciativa. Desde 2016, el número de estadounidenses sin seguros de salud ha ido en aumento, llegando a 30 millones en 2019. La crisis económica causada por el coronavirus ha empeorado lo que ya era una mala situación, privando a millones de personas de sus planes médicos.

La medida contrasta con el enfoque de la administración Trump. Mientras covid-19 se afianzaba la primavera pasada y la economía implosionaba, expertos en salud le rogaban a la administración Trump que abriera el mercado federal para que las personas pudieran comprar un seguro durante la peor emergencia de salud pública en un siglo.

La administración se negó, señalando que quienes se encontraban, repentinamente, sin cobertura porque perdieron sus empleos, podían inscribirse en el mercado bajo las reglas ordinarias. También citaron la preocupación de que los enfermos que se habían resistido a comprar un seguro antes lo hicieran ahora y aumentaran las primas.

El gobierno de Biden se ha comprometido a gastar $50 millones en actividades de divulgación y educación para dar a conocer el nuevo periodo de inscripción.

Esto es fundamental, según expertos. Aunque el número de personas que se inscriben en los planes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se ha mantenido a buen nivel, el número de nuevos consumidores que se inscriben en el mercado federal ha disminuido cada año desde 2016, según la Kaiser Family Foundation, coincidiendo con los recortes de financiación para mercadeo y divulgación.

“Hay muchas personas sin seguro que, incluso antes de covid, eran elegibles para los altos subsidios del mercado o para Medicaid y no lo sabían”, dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación en el Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown.

Una campaña de marketing puede llegar a una enorme cantidad de personas y, con suerte, atraerlas, independientemente de que, a causa de covid, hayan perdido su seguro o no, añadió Corlette.

A continuación, respuestas a las preguntas sobre la nueva opción para inscribirse.

¿Cuándo pueden inscribirse los consumidores y en qué estados?

La ventana de inscripción estará abierta durante tres meses, del 15 de febrero al 15 de mayo. Los residentes sin seguro de cualquiera de los 36 estados que utilizan la plataforma federal cuidadodesalud.gov pueden buscar planes durante ese tiempo e inscribirse.

Los estados que operan sus propios mercados, y el Distrito de Columbia, también establecieron o están estableciendo períodos de inscripción especiales similares al nuevo federal, aunque pueden tener plazos o reglas de elegibilidad algo diferentes.

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En Massachusetts, por ejemplo, la ventana de inscripción permanece abierta hasta el 23 de mayo, mientras que en Connecticut se cierra el 15 de marzo. Por su parte, Colorado ha reabierto la inscripción en su mercado para los residentes que carecen de seguro, pero cualquiera que ya esté inscrito en uno de los planes del mercado estatal no podrá cambiar de plan hasta el período regular de inscripción abierta en otoño.

¿Pueden inscribirse durante el nuevo período de inscripción las personas que perdieron su empleo y su seguro médico hace muchos meses?

Sí, la ventana de inscripción está abierta a cualquier persona que no tenga seguros de salud y que normalmente sería elegible para comprar cobertura (las personas que están cumpliendo penas de prisión o cárcel y los que están en el país sin papeles no pueden inscribirse).

Las personas con ingresos de hasta el 400% del nivel federal de pobreza (unos $51,500 para una persona o $106,000 para una familia de cuatro miembros) pueden calificar para créditos fiscales para pagar las primas que pueden reducir sustancialmente sus costos, incluso hasta $0.

Normalmente, se puede comprar un plan del mercado sólo durante el período anual de inscripción abierta en otoño o si se vive un acontecimiento vital, como un nacimiento o una mudanza, o la pérdida del seguro por despido, en lo que se denomina período especial de inscripción.

Pero, por lo general, las personas deben inscribirse en el mercado dentro de los 60 días siguientes al acontecimiento.

Con el nuevo período de inscripción, el tiempo que una persona ha estado sin seguro no es relevante, ni tampoco tiene que proporcionar documentación de que ha perdido la cobertura basada en el trabajo.

“El mensaje es muy sencillo: vengan y apliquen”, explicó Sarah Lueck, analista política del Center on Budget and Policy Priorities.

¿Qué pasa con las personas que ya están inscritas en un plan del mercado? ¿Pueden cambiar su cobertura durante este nuevo período?

Sí, siempre que tu cobertura sea a través del mercado federal. Si, por ejemplo, alguien está inscrito en un plan de oro, pero quiere cambiar a un plan de bronce más barato con un deducible más alto, puede hacerlo. Sin embargo, como se ha mencionado anteriormente, algunos mercados estatales no ofrecen esta opción.

Muchas personas han perdido ingresos importantes durante la pandemia. ¿Cómo pueden decidir si un plan del mercado con subsidios es mejor para ellos que Medicaid?

No tienen que decidirlo. Durante el proceso de solicitud, el mercado les pide información sobre sus ingresos. Si los ingresos anuales están por debajo del umbral de Medicaid (para muchos adultos en la mayoría de los estados, el 138% del nivel federal de pobreza, o alrededor de $18,000 para un individuo), se les dirigirá a ese programa para obtener cobertura.

Si las personas son elegibles para Medicaid, no pueden obtener cobertura subvencionada.

Las personas pueden inscribirse en Medicaid en cualquier momento del año; no es necesario esperar a un período de inscripción anual o especial.

Las personas ya inscritas en un plan del mercado cuyos ingresos cambien deben volver al mercado y actualizar su información de ingresos lo antes posible. Tal vez puedan optar a mayores subsidios para las primas o, si los ingresos han disminuido considerablemente, a Medicaid.

Del mismo modo, si los ingresos han aumentado y no se ajustan a las estimaciones del mercado, se podría tener que hacer frente a los pagos excesivos de subsidios cuando hagan la declaración de impuestos.

¿Qué pasa con las personas que se inscribieron en la ley federal COBRA para continuar con la cobertura de su empleador después de perder su trabajo? ¿Pueden renunciar a ella e inscribirse en un plan del mercado?

Expertos en salud afirman que pueden dar ese paso quienes viven en los estados del mercado federal. En virtud de la ley COBRA, se puede exigir a las personas que paguen el importe total de la prima más una tasa administrativa del 2%. La cobertura del mercado es casi con toda seguridad más barata.

Normalmente, si las personas tienen cobertura de COBRA y la abandonan a mitad de año, no pueden inscribirse en un plan del mercado hasta el período anual de inscripción abierta de otoño. Pero este nuevo período otorgará esa opción.

Por: Michelle Andrews/KHN

KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF.

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En la última década, mientras mantenía diferentes trabajos, de limpieza y en la tienda minorista de un familiar, siempre pensaba en obtener su GED (un certificado que equivale al de la escuela secundaria) para demostrar que tenía esas habilidades académicas.

Pero la mujer de Brookhaven, Pennsylvania, necesitaba ayuda para encontrar tutores y pagar por el conjunto de cuatro exámenes, que cuestan $20 cada uno.

Encontró ayuda de una fuente inesperada: su plan de salud de Medicaid.

AmeriHealth Caritas, una aseguradora con sede en Filadelfia, que cubre a 2 millones de beneficiarios de Medicaid en Pennsylvania y en otros cinco estados, ayuda a conectar a sus miembros con grupos sin fines de lucro que brindan clases para prepararse para el examen de GED, ofrece capacitación telefónica para mantener a los miembros en esa senda académica, y paga las tarifas de los exámenes.

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Ford es uno de los 62 miembros del plan que han obtenido un certificado GED desde que comenzó a brindarse este beneficio en 2013.

“No podía creer que esto fuera algo que hiciera una compañía de seguros de salud”, dijo Ford, de 25 años. “Pensé que solo pagaban los costos médicos”.

Ya no.

Los planes de salud de Medicaid están comenzando a pagar por servicios no tradicionales, como comidas, transporte, alojamiento y otras formas de asistencia para mejorar la salud de los miembros y reducir los costos médicos.

Ese giro sigue los esfuerzos de los programas estatales de Medicaid para otorgar a los planes de salud incentivos financieros con la meta de controlar los gastos, explicó Jill Rosenthal, directora de programas para la National Academy for State Health Policy.

En lugar de seguir pagando una tarifa fija cada mes para cubrir los costos de salud de los miembros, muchos estados están implementando políticas que permiten que los planes de salud compartan cualquier ahorro que puedan demostrar. Eso motiva a las aseguradoras a abordar factores como la alfabetización y la vivienda deficiente, que pueden aumentar los costos de salud.

“Los planes de salud ahora tienen incentivos para encontrar las causas fundamentales de los problemas que reducirán los costos que beneficiarán al plan, a sus miembros y a los estados”, agregó Rosenthal.

Paul Tufano, director general de AmeriHealth Caritas, dijo que los estudios muestran que las personas con niveles educativos más bajos tienden a tener peor salud. “Ayudar a los miembros a obtener su GED puede ser increíblemente importante para ellos, para vivir el tipo de vida que desean vivir”, dijo.

Pero Tufano reconoció que solo una pequeña fracción de las personas que necesitan la ayuda, la buscan. Cerca de 1,000 miembros han comenzado la capacitación en GED a través de la aseguradora en Pennsylvania, Louisiana, Carolina del Sur y Delaware.

“Muchos de nuestros miembros simplemente están sobreviviendo para mantenerse en la línea de flotación, aferrándose a trabajos y lidiando con problemas como vivienda segura, acceso a alimentos y transporte para ir al trabajo o al médico”, dijo.

AmeriHealth Caritas es uno de los pocos planes de salud de Medicaid que ofrecen un beneficio de GED.

WellCare, que cubre a 2.2 millones de beneficiarios de Medicaid en Missouri, Nebraska, Georgia, Kentucky, Hawaii e Illinois, ha ayudado a 226 miembros que se presentaron a sus exámenes de GED desde que el plan comenzó a pagarlos en 2012, dijo la portavoz Alissa Lawver. El plan con sede en Tampa no sabe cuántos aprobaron el examen.

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Una encuesta de Wellcare entre sus miembros adultos de Medicaid en Georgia, en 2012, encontró que aproximadamente el 20% no tenía un diploma de escuela secundaria o un GED.

“Hay una relación significativa entre educación y salud”, dijo Wendy Morriarty, entonces presidenta de Ohana Health Plan de WellCare, en Hawaii, cuando presentó el beneficio en 2016. “Un GED es una herramienta que puede generar mayores oportunidades para nuestros miembros para asistir a la universidad, buscar empleos mejor remunerados y encontrar una vivienda estable. Este beneficio tiene la capacidad de mejorar la salud y el bienestar de las familias y comunidades locales”. Morriarty ha dejado la compañía desde entonces.

Los defensores de Medicaid elogian los esfuerzos de los planes de salud.

“Creo que esto establece el estándar para el papel único que tiene la atención médica administrada de Medicaid como puente entre el cuidado de salud y los servicios sociales”, dijo Sara Rosenbaum, profesora de leyes y políticas de salud en la Universidad George Washington.

Ford dijo que contar con un entrenador en AmeriHealth para guiarla a través del proceso de inscripción para las clases de GED, ayudarla a inscribirse para los exámenes y llamarla dos veces a la semana para mantenerla motivada fue vital para su éxito. El programa también ofreció cuidado infantil y transporte a las clases de preparación y los sitios de examen. Comenzó en mayo de 2017, tomando dos clases por semana, y aprobó sus exámenes el verano pasado.

Cuando terminó, AmeriHealth contrató a Ford como pasante en su departamento de servicios para miembros. En diciembre de 2017, la aseguradora la contrató para un empleo de tiempo completo, con beneficios de salud, para trabajar como coach de GED para otros miembros de Medicaid.

Este trabajo significó que Ford se convirtió en la primera de nueve hermanos en abandonar Medicaid y encontrar cobertura de salud a través de un empleador.

“Siento que me salvé de la lucha que estaba pasando”, dijo Ford. “Esto es algo grande de lo que mi familia estuvo orgullosa”. Mientras ella crecía, dijo que su padre manejaba un autobús escolar y que su madre cuidaba a los niños.

El año pasado, Ford ayudó a 12 miembros del plan a obtener su GED y está entrenando a 30 más.

“Puedo decirles que he estado en el otro lado del teléfono y que puedo compartir mi experiencia y eso hace que confíen más en mí”, dijo Ford.

“Lo más difícil es no rendirse, incluso después de fallar una prueba y ser capaz de volver a levantarse y esforzarse y superar el desaliento”, dijo. “Siempre hay algo bueno que puedes aprender de una mala situación”.

Por: Phil Galewitz / Kaiser Health News

Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation que no está relacionado con Kaiser Permanente.

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Independence, como es popularmente mencionada la empresa, es es una aseguradora de salud con sede en Filadelfia, Pensilvania. Es la aseguradora de salud más grande en el área de Filadelfia y atiende a más de ocho millones de personas en la región.

La empresa aseguradora ha emprendido una campaña educativa con miras a la captación de personas que requieren del instrumento de protección en materia sanitaria y preventiva.

Su preocupación está amparada debido a que según una encuesta reciente, casi 79 por ciento de los estadounidenses desconoce cuándo se realiza la inscripción abierta para consumidores individuales.

La empresa aseguradora reiteró que los consumidores individuales tienen desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre de 2018 para inscribirse en un plan de salud, si desean cobertura de atención médica para 2019.

Koleen Cavanaugh, vicepresidente de mercadeo de Independence Blue Cross, a través de un boletín informativo, divulgó que “hay una necesidad crítica de educación continua y divulgación en el mercado. Independence se compromete a ayudar a la mayor cantidad posible de personas a encontrar la protección y seguridad que conlleva tener una tarjeta de Independence Blue Cross”.

Fecha límite 15 de diciembre

Para la Vicepresidencia de Mercadeo de Independence Blue Cross es importante que se remarque que la inscripción expira el 15 de diciembre. Sobre esta campaña informativa Cavanaugh dijo que en el ámbito corporativo están “orgullosos de tomar la iniciativa para ayudar a los consumidores regionales a comprender cómo inscribirse en un plan de salud antes de la fecha límite”.

Valor agregado

Dentro del nuevo período de cobertura Independence Blue Cross es la única aseguradora que ofrece planes de salud dentro y fuera del mercado en los cinco condados del sureste de Pensilvania.

Esto incluye 11 planes HMO, que involucra su propia red de médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud y PPO que enmarca a la Organización de Proveedores Preferidos.

Independence Blue Cross ofrece 17 planes de salud extrabursátiles, incluidos seis planes de menor costo disponibles cuando compra directamente a Independence.

En el ámbito de la inversión es oportuno destacar que los créditos fiscales de primas disponibles del gobierno federal se están reduciendo en nuestro mercado.

“El Mercado facilitado por el gobierno federal tomará la decisión final sobre la elegibilidad para los créditos fiscales de primas, y los consumidores deben asegurarse de regresar al Mercado y actualizar su información de ingresos”, reza una información aportada por Independence Blue Cross.

Datalles a tomar en cuenta

El vicepresidente de mercadeo de Independence Blue Cross aconseja a los consumidores que compren un plan de salud adecuado para ellos. Sobre este particular es importante mirar el costo de compra y el costo de usar un seguro de salud. Además de las primas mensuales, Cavanaugh dice que los consumidores deben considerar cosas como:

· Deducible, la cantidad pagada por un consumidor antes de que comiencen los beneficios del seguro de salud.

· Coseguro, el porcentaje pagado por el consumidor cada vez que alguien recibe servicios de atención médica.

· Copago, una tarifa fija pagada por el consumidor por cada vez que alguien recibe servicios de atención médica.

Cavanaugh también dice que los consumidores deberían pensar en cómo usarán su plan de salud y asegurarse de que sus médicos y hospitales preferidos estén en la red del plan de salud.

La inscripción abierta para individuos y planes de salud familiar se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre. Los consumidores que buscan un seguro de salud en 2019 deben inscribirse antes de la fecha límite.

Para obtener más información, visite www.ibx.com. Conéctese con Independence Blue Cross en Facebook en ibx.com/facebook y en Twitter en @ibx. Independence Blue Cross es un licenciatario independiente de Blue Cross y Blue Shield Association.

Gustavo Rízquez. 

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