“Si esperan a que suceda algo malo antes de responder, se quedarán atrás”, dijo el doctor Anthony Fauci durante una sesión informativa en la Casa Blanca. “Y siempre quieres estar por delante del virus”.

Los funcionarios de la Casa Blanca enfatizaron que el lanzamiento de refuerzos estaba pendiente de la revisión que deben hacer funcionarios de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), así como del comité asesor de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

El lanzamiento comenzaría la semana del 20 de septiembre. Los residentes de Estados Unidos de 18 años y más que recibieron las vacunas de Moderna o de Pfizer-BioNTech serían elegibles para una tercera dosis ocho meses después de su segunda dosis. Los primeros en la fila serían las personas que viven en centros de atención de largo plazo y los adultos mayores en general.

“Si está completamente vacunado, aún tiene un alto grado de protección contra las peores complicaciones; no recomendamos que salga a recibir una dosis de refuerzo hoy”, dijo el cirujano general, el doctor Vivek Murthy.

Las vacunas de Johnson & Johnson no se distribuyeron hasta marzo y un plan para esas vacunas de refuerzo vendrá más tarde, dijeron las autoridades. La presión política y corporativa para ofrecer un refuerzo a los ciudadanos estadounidenses ha aumentado durante los meses de verano, ya que la contagiosa variante delta se ha extendido a nivel nacional y ha llenado las camas de los hospitales.

El miércoles, los funcionarios de Biden ofrecieron diapositivas llenas de gráficos de datos recientes, hablaron sobre la respuesta de anticuerpos y señalaron que la investigación que muestra la disminución de la fuerza de la vacuna en Israel jugó un papel clave en su decisión, al igual que un estudio de la Clínica Mayo que aún no ha sido revisado por pares.

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“Siga los consejos de los CDC y la FDA, porque están haciendo todo lo posible para garantizar la máxima protección y seguridad”, dijo el doctor Cody Meissner, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas que forma parte del panel asesor de vacunas de la FDA. “La gente debe tener mucho cuidado con las declaraciones que provienen de las grandes farmacéuticas. Tienen un objetivo muy diferente”.

El doctor Sadiya Khan, epidemiólogo y cardiólogo de la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, dijo que tomar cualquier medicamento tiene riesgos y que agregar una dosis adicional de la vacuna podría causar efectos secundarios innecesarios. “Lo que necesitamos son datos”, dijo. “No hubo discusión el miércoles sobre los posibles efectos secundarios de una tercera dosis”.

Entonces, ¿qué sabemos sobre si una persona saludable, y completamente vacunada, debería recibir el refuerzo? Las siguientes son respuestas clave.

1. ¿Qué pruebas aportan los fabricantes de vacunas a los reguladores federales para apoyar la idea de que es necesaria una inyección adicional?

No está claro cómo los reguladores pueden autorizar el refuerzo. El martes 17, Abby Capobianco, vocera de la FDA, dijo que las agencias federales están revisando los datos de los ensayos clínicos y de laboratorio, así como los datos del mundo real. Algunos serán de empresas farmacéuticas concretas, pero el análisis de la agencia “no se basa exclusivamente en esos datos”, señaló.

Las empresas, por su parte, se apresuran a ofrecer información. El lunes 16, Pfizer y BioNTech presentaron resultados iniciales, pero prometedores, de un estudio de fase 1 sobre la seguridad y la respuesta inmunitaria de una dosis de refuerzo administrada al menos seis meses después de la segunda dosis. Los resultados de los ensayos de última fase que evalúan la eficacia de una tercera dosis se “esperan en breve”, dijo Jerica Pitts, vocera de Pfizer.

Stephen Hoge, presidente de Moderna, dijo que es “probable que sea necesaria” una tercera dosis en el otoño debido a delta. Ray Jordan, vocero de Moderna, dijo el martes 17, que la empresa está en conversaciones con los organismos reguladores, pero no facilitó fechas concretas.

Johnson & Johnson, cuya vacuna se administra en una sola inyección, espera compartir pronto los resultados de un ensayo clínico en fase avanzada que estudia la seguridad y eficacia de un régimen de dos dosis en 30,000 adultos. El estudio está analizando los “potenciales beneficios” de una segunda dosis, escribió en un correo electrónico el Richard Ferreira, vocero de la farmacéutica.

2. ¿Por qué es posible que las personas sanas todavía no necesiten un refuerzo?

El doctor Paul Offit, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Philadelphia y asesor de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y de la FDA, dijo que las directrices federales actuales no recomiendan un refuerzo y que no hay ninguna razón “con base científica” para recibir una inyección adicional en este momento, incluso después de recibir la vacuna de J&J.

Las actuales vacunas de ARNm funcionan induciendo un cierto nivel de anticuerpos neutralizantes y específicos del virus con la primera dosis. Después, la segunda dosis provoca un aumento exponencial del nivel medible de anticuerpos neutralizantes específicos y, lo que es más importante, hay pruebas de que la segunda dosis de la vacuna de ARNm también proporciona inmunidad celular, señaló Offit.

“Eso predice una protección relativamente más prolongada contra la enfermedad crítica grave”, indicó. Se ha demostrado que una sola dosis de la vacuna de J&J —que utiliza una tecnología diferente, llamada vectores de adenovirus— proporciona la respuesta equivalente a la segunda dosis de una vacuna de ARNm, añadió.

3. ¿Cómo se comparan las tres vacunas autorizadas en Estados Unidos?

Una preimpresión reciente (un borrador de un artículo científico que no ha sido revisado por pares) de la Clínica Mayo sugiere que la vacuna de Moderna puede proteger más contra la variante delta que la vacuna de Pfizer-BioNTech. Sin embargo, esa investigación se basa en el examen del historial de vacunación de miles de personas que se vacunaron contra covid, y no en una comparación directa de las vacunas, explicó la doctora Catherine Blish, especialista en enfermedades infecciosas de Stanford Medicine.

“Yo dudaría en alterar cualquier práctica o cambiar el comportamiento de alguna manera basándome en esos datos”, dijo.

Las vacunas de Moderna y de Pfizer-BioNTech se administran de forma diferente, lo que podría influir en la cantidad de ARNm que el organismo recibe para codificar la proteína, indicó la doctora Monica Gandhi, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de California-San Francisco. La dosis de Moderna consiste en dos inyecciones de 100 microgramos administradas con un intervalo de cuatro semanas, mientras que las dos dosis de 30 microgramos de la vacuna de Pfizer-BioNTech se administran con un intervalo de tres semanas.

A finales de julio, Pfizer y BioNTech anunciaron que, entre cuatro y seis meses después de la segunda dosis, la eficacia de su vacuna había descendido del 96% al 84%. Con sus propios datos sobre la disminución de la eficacia, el gobierno israelí lanzó este mes una campaña de vacunación animando a más de un millón de residentes mayores de 50 años a recibir una tercera dosis.

En cuanto a la vacuna de una sola dosis de J&J, no hay pruebas de que los receptores estén siendo hospitalizados con infecciones posvacunación a una tasa más alta que si hubieran recibido otras vacunas, señaló el doctor Amesh Adalja, especialista en enfermedades infecciosas del Centro para la Seguridad de la Salud de Johns Hopkins.

4. ¿Puede un refuerzo perjudicar a una persona sana y totalmente vacunada?

No está claro. Offit dijo que un refuerzo es seguro y puede llegar a ser importante; pero “simplemente no es donde debemos centrarnos en este país en este momento.” La mejor defensa contra delta y otras variantes, aseguró, es vacunar primero a tantas personas como sea posible.

Otros, sin embargo, opinaron que la investigación disponible indicaba que la precaución está justificada. Durante una sesión informativa para los medios de comunicación, recogida por Reuters el mes pasado, Jay Butler, subdirector de enfermedades infecciosas de los CDC, dijo que la agencia estaba “muy interesada en saber si una tercera dosis podía estar asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas, en particular a algunos de los efectos secundarios más graves, aunque raros”.

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Los CDC no respondieron a las preguntas sobre su posición ante posibles riesgos. Se han notificado casos de coágulos sanguíneos y reacciones alérgicas tras la administración regular. Khan, de Northwestern, dijo que también le preocupan los informes de miocarditis, inflamación del corazón, que es más común después de la segunda inyección. Señaló que no está claro que el beneficio de recibir un refuerzo supere al riesgo para las personas jóvenes y sanas.

5. ¿Limitaría un refuerzo la capacidad de una persona vacunada para propagar el virus?

El doctor William Moss, profesor de epidemiología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins, explicó que la protección inmunitaria que confieren las vacunas opera a lo largo de un espectro, desde la limitación severa de la replicación inicial del virus hasta la prevención de la diseminación y replicación generalizada del virus en nuestro organismo.

“Las dosis de refuerzo, al aumentar los niveles de anticuerpos y potenciar otros componentes de nuestra respuesta inmunitaria, hacen más probable que se impida rápidamente la replicación del virus”, dijo Moss. “Esto hace entonces que sea menos probable que un individuo vacunado pueda transmitir el virus”.

Moss también afirmó que hay beneficios potenciales en las combinaciones de vacunas como las que se están administrando en San Francisco y en algunos países europeos. La canciller alemana, Angela Merkel, reforzó su vacuna de AstraZeneca con la de Moderna en junio.

Otro posible paso para las farmacéuticas es reformular sus vacunas contra covid para que se ajusten más a las nuevas variantes. Pfizer ha anunciado que podría hacerlo en los 100 días siguientes al descubrimiento de una variante.

Es de esperar que el proceso regulatorio pueda acelerarse para estas vacunas reformuladas, dijo Moss, que trabaja en el Centro Internacional de Acceso a las Vacunas de Johns Hopkins.

6. ¿Habrá que pagar por la dosis de refuerzo o será gratuita, como las anteriores?

Se espera que sea gratuita. Según Pfizer y la Casa Blanca, el gobierno federal compró 200 millones de dosis adicionales de la vacuna de Pfizer-BioNTech para eventualmente inocular a niños menores de 12 años y para posibles refuerzos.

7. ¿Es posible que en un futuro nos tengamos que vacunar anualmente contra covid?

El doctor Vincent Rajkumar, hematólogo de la Clínica Mayo que estudia los cánceres que afectan al sistema inmunitario, dijo hace un año que creía que las respuestas inmunitarias a covid podrían ser similares a las del sarampión, que crean “una memoria muy larga que nos protege”.

Pero covid mutó. “La India lo cambió todo para mí”, expresó, refiriéndose a la segunda oleada masiva tras el descubrimiento de delta. Muchos de los infectados ya habían tenido covid, recordó.

Ahora Rajkumar cree que “podríamos necesitar refuerzos anuales, y estaría bien que esos refuerzos pudieran combinarse con la vacuna de la gripe”.

Por: Sarah Jane Tribble/KHN

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Esta herramienta alertó a los investigadores de un 85% de los casos de covid-19 en las residencias universitarias antes de que fueran diagnosticados, según un estudio que se publicará próximamente, dijo Rob Knight, profesor de pediatría y ciencias e ingeniería informática que ayudó a crear el programa de análisis de aguas residuales del campus.

Cuando se detecta la presencia de covid en las aguas residuales, se realizan pruebas a los estudiantes, al personal y a los profesores, lo que ha permitido a la universidad identificar y aislar a los individuos infectados que aún no muestran síntomas. Esto podría evitar brotes antes de que se produzcan.

El programa de pruebas de la UC-San Diego es uno de los cientos de esfuerzos realizados en California, y en el país, para convertir los residuos en valiosos datos sanitarios. Desde Fresno hasta Portland, Maine, universidades, comunidades y empresas monitorean los excrementos humanos en busca de signos de covid.

Los investigadores han depositado grandes esperanzas en este nuevo flujo de datos que, según aseguran, alertaría a los funcionarios de salud pública sobre las tendencias de las infecciones sin tener que depender de que las personas se hagan las pruebas. Y como las personas excretan el virus en las heces antes de mostrar síntomas, serviría de alerta temprana para los brotes.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) consideran esta práctica tan prometedora que han creado una base de datos federal de muestras de aguas residuales, transformando los datos en información valiosa para los departamentos de salud locales.

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Según expertos, el programa genera una herramienta de salud pública en tiempo real, que podría tener una serie de usos más allá de la actual pandemia, incluyendo el seguimiento de otras enfermedades infecciosas y la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.

“Creemos que esto puede proporcionar datos muy valiosos, no sólo para covid, sino para muchas enfermedades”, afirmó Amy Kirby, una microbióloga que dirige la iniciativa de los CDC.

El virus que causa covid infecta muchos tipos de células, incluidas las del tracto respiratorio y el intestino. La firma genética del virus, el ARN viral, llega a las heces y suele aparecer en ellas días antes de que aparezcan los síntomas.

En la UC-San Diego y otros campus, los investigadores toman muestras de los edificios, capturando datos tan específicos que a menudo pueden deducir el número de personas infectadas que viven o trabajan allí. Pero en la mayoría de los entornos, debido a la preocupación por la privacidad y la limitación de recursos, las pruebas se realizan a una escala mucho mayor, con el objetivo de seguir las tendencias a lo largo del tiempo.

Las muestras se extraen de las aguas residuales, que es lo que sale de tuberías de alcantarillado, los sólidos que se han sedimentado en las aguas residuales. Suelen extraerse mecánicamente o una persona toma una muestra usando una vara larga.

Cuando investigadores en Davis, California, observaron el aumento de la carga viral en las aguas residuales de varios vecindarios, en julio, enviaron alertas por mensajes de texto y colgaron carteles en las puertas de 3,000 hogares recomendando que la gente se hiciera la prueba de covid.

Antes de la pandemia, el análisis de aguas residuales para identificar y prevenir enfermedades en Estados Unidos se limitaba, en gran medida, al uso académico. Israel lo utilizó para evitar un brote de poliomielitis en 2013, y algunas comunidades estadounidenses tomaron en el pasado muestras de aguas residuales para averiguar qué tipo de opioides consumían los residentes, un servicio ofrecido por la empresa Biobot.

Pero cuando covid llegó a Estados Unidos, en medio del caos político y la escasez de pruebas, los gobiernos locales se apresuraron a buscar cualquier información que pudieran obtener sobre el virus.

En el condado rural de Lake, California, las autoridades sanitarias identificaron un puñado de casos enviando a enfermeras en busca de personas infectadas. Estaban seguros de que había más, pero no podían conseguir pruebas que lo demostraran, así que en la primavera de 2020 se apuntaron a un programa gratuito de análisis de aguas residuales gestionado por Biobot.

Se realizaron pruebas de covid cuando la pandemia despegó y ahora se cobra por realizar pruebas en escuelas de primaria y secundaria, edificios de oficinas y residencias de mayores, además de en gobiernos locales y universidades, explicó Mariana Matus, CEO y cofundadora de la empresa.

El virus de covid apareció en muestras de cuatro instalaciones de tratamiento de aguas residuales en el condado de Lake.

“Es una forma de obtener más información porque no podemos hacer esas pruebas”, dijo entonces a KHN Gary Pace, responsable de salud del condado.

A medida que el muestreo de aguas residuales se generalizaba en todo el mundo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) comenzó a otorgar subvenciones, en el otoño de 2020, a las plantas de tratamiento de aguas residuales. Biobot ganó una licitación para ejecutar una segunda ronda de ese programa, actualmente en curso hasta finales de agosto, analizando las aguas residuales de hasta el 30% de la población estadounidense.

Al menos 25 plantas de tratamiento de aguas residuales de California participan en el programa, y muchas otras reciben dinero de los CDC, trabajan con universidades locales o pagan por sus propias pruebas. Mientras que estados como Ohio y Missouri han creado paneles públicos para mostrar sus datos, los esfuerzos de California siguen siendo inconsistentes.

Los datos de las pruebas, por sí solos, no aportan mucho valor a los funcionarios de la salud: es necesario traducirlos para que sean útiles. Los científicos todavía están aprendiendo a leer los datos, un proceso complicado que implica comprender las relaciones entre la cantidad de virus que excreta la gente, cuántas personas utilizan un sistema de aguas residuales y cuánta agua de lluvia corre por el sistema, diluyendo potencialmente las aguas residuales, entre otros muchos factores.

Dado que el uso de las aguas residuales para el rastreo de enfermedades no era habitual antes de la pandemia, ha habido una curva de aprendizaje constante.

Bajo presión, los funcionarios de salud pública han tenido dificultades para incorporar los nuevos datos a su ya abrumadora carga de trabajo, pero los CDC esperan poder resolver esos problemas con un nuevo sistema nacional que rastrea y traduce los datos de las aguas residuales para los gobiernos locales.

A lo largo de 2020, Kirby, la microbióloga de los CDC, y la ingeniera Mia Mattioli formaron un equipo de dos personas para las aguas residuales, entre las 7,000 personas que componen el grupo de respuesta covid de la agencia. Durante ese tiempo, las colegas compartieron generosamente lo que sabían sobre la epidemiología de las aguas residuales, contó Kirby.

En septiembre de 2020, el dúo había puesto en marcha el Sistema Nacional de Vigilancia de Aguas Residuales, que interpreta los datos de muestreo para los gobiernos estatales y locales. En la actualidad, dirigen un equipo de seis personas y tienen un puesto permanente en uno de los departamentos de los CDC.

“Cada pieza de este sistema tuvo que construirse en gran parte desde cero”, expresó Kirby. “Cuando lo pienso, realmente me sorprende dónde estamos ahora”.

En los meses transcurridos desde el debut del sistema, éste ha sido capaz de detectar un aumento de casos, entre cuatro y seis días antes de que las pruebas de diagnóstico muestren un incremento, añadió Kirby.

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Espera que a finales del año que viene el programa federal de vigilancia se utilice para detectar una serie de enfermedades, como E. coli, salmonela, norovirus y un hongo mortal resistente a los medicamentos llamado Candida auris, que se ha convertido en una amenaza mundial y ha causado estragos en hospitales y residencias de mayores.

Cuanto más tiempo estén en marcha estos programas, más útiles resultarán, afirmó Colleen Naughton, profesora e ingeniera civil de la Universidad de California-Merced que dirige COVIDPoops19, un seguimiento de los esfuerzos de vigilancia de las aguas residuales a nivel mundial.

Naughton trabaja con sus colegas de la Universidad de California-Davis para poner en marcha programas de control cerca de donde ella trabaja, en el Valle Central, pero se ha encontrado con que algunas comunidades no tienen los recursos necesarios para llevar a cabo las pruebas, ni suficiente personal sanitario para analizar o utilizar los datos.

Es en estas comunidades más pequeñas con acceso limitado a las pruebas y a los médicos donde la práctica puede ser más prometedora, aseguró Naughton. Covid puso de manifiesto las desigualdades que existen, desde hace tiempo, entre las comunidades y Naughton teme que se perpetúen con el uso de esta nueva herramienta de salud pública.

Los expertos señalan que también hay que tener en cuenta el tema de la privacidad. Los datos de las aguas residuales no se han considerado, tradicionalmente, información sanitaria personal protegida, como lo son las pruebas de diagnóstico. Las autoridades sanitarias ya habían respondido a las preocupaciones sobre el rastreo del consumo de drogas ilícitas en aguas residuales, tomando muestras lo suficientemente grandes como para ofrecer anonimato. Pero las pruebas para detectar determinados problemas de salud exigen examinar el ADN.

“Creo que va a ser un reto para la comunicación pública”, dijo Knight, “asegurarse de que no se perciba como un espionaje de los secretos genéticos de cada individuo”.

Funcionarios de salud pública y aguas residuales afirmaron que están entusiasmados con el potencial de esta nueva herramienta, y trabajan para abordar las preocupaciones sobre la privacidad mientras la utilizan. Greg Kester, director de programas de recursos renovables de la Asociación de Agencias de Saneamiento de California, escribió a los funcionarios de los CDC, en junio de 2020, pidiendo una red de vigilancia federal. Le sorprendió la rapidez con que esa petición se hizo realidad. Y espera que esté aquí para quedarse, tanto para la pandemia en curso, como para el inevitable próximo brote.

“A medida que aumenten las tasas de vacunación y lleguen las variantes, seguirá siendo importante porque las pruebas clínicas disminuyen”, dijo Kester. “Lo que queremos es que esto forme parte de la infraestructura”.

Por: Anna Maria Barry-Jester/KHN

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Los niños indocumentados han sido elegibles para Medi-Cal, el programa estatal de Medicaid para residentes de bajos ingresos, desde mayo de 2016, y, un año después, su inscripción llegó a 134,374, según datos del Departamento de Servicios de Salud del estado. Desde entonces, la inscripción se ha mantenido similar o ha caído.

En febrero pasado, el último mes para el que se dispone de datos, se inscribieron en Medi-Cal 127,845 niños indocumentados de hasta 18 años, un descenso de aproximadamente el 5% desde el pico de abril de 2017.  

Esta caída refleja las tendencias estatales y nacionales para todos los niños inscritos en Medicaid y en el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP).

De diciembre de 2017 a diciembre de 2018, la inscripción general de niños en ambos programas bajó 2.2% a nivel nacional y 3% en California, según un informe del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown.

Algunos expertos atribuyen la caída de la matrícula entre todos los niños a una economía fuerte: más personas tienen trabajos y acceso a un seguro de salud patrocinado por el empleador. Pero investigadores de Medicaid dicen que probablemente haya otros factores en juego en el caso de los niños inmigrantes.

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Es más probable que la baja en la inscripción esté relacionada con un cambio en los patrones de migración y el temor creciente entre sus familias en respuesta a la retórica antiinmigrante y la represión federal contra inmigrantes indocumentados, dijo Edwin Park, profesor de investigación de políticas de salud en la Universidad de Georgetown.

“Es probable que el ambiente hostil general para las familias inmigrantes esté jugando un papel crítico en la inscripción”, explicó Park. “Debería haberse visto un aumento continuo en las inscripciones porque el programa aún es relativamente nuevo”. California, junto con Illinois, Massachusetts, Nueva York, Oregon y Washington, además del Distrito de Columbia, brindan cobertura de salud pública para niños indocumentados.

El año pasado, California destinó $365.2 millones para cubrir la atención de estos niños. A pesar que Medicaid es un programa estatal y federal conjunto, California debe pagar por los beneficios ampliados para los inmigrantes sin papeles.

A partir del próximo año, como parte del presupuesto estatal 2019-20 firmado el mes pasado por el gobernador Gavin Newsom, el estado ampliará la cobertura de Medi-Cal a los inmigrantes adultos indocumentados de 19 a 25 años. Los funcionarios estiman que 90,000 adultos jóvenes se inscribirán en el primer año.

El presidente Donald Trump criticó la medida de California y amenazó con “detenerla”.

“Los demócratas quieren tratar a los ilegales con atención médica y con otras cosas, mejor que a los ciudadanos de nuestro país”, dijo Trump el 1 de julio.

El Departamento de Servicios de Atención Médica del estado, que administra Medi-Cal, dijo que los niños indocumentados podrían estar abandonando el programa porque cumplen 19 y ya no son elegibles o porque se mudan del estado.

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Randy Capps, director de investigación en el Instituto de Políticas de Migración en Washington, DC, dijo que un cambio en los patrones de inmigración dentro y fuera de California también podría afectar esta inscripción.

Según un informe del Centro de Investigación Pew publicado en junio, la cantidad de personas que ingresan ilegalmente al país ha disminuido, especialmente de México. Eso es notable en California, donde los ciudadanos mexicanos constituyen la mayoría de la población inmigrante indocumentada del estado.

El informe estima que hubo 4.9 millones de inmigrantes no autorizados de México en los Estados Unidos en 2017, frente a los 6.9 millones de 2007.

“Todos los datos sugieren una tendencia a la baja en la inmigración ilegal, especialmente de origen mexicano”, dijo Capps.

En California, “con el reciente auge económico, eso puede estar acelerándose porque el costo de la vida está aumentando astronómicamente”, dijo. “La vivienda se está volviendo prohibitivamente cara para los inmigrantes indocumentados en amplias partes del estado”.

Aunque ha habido un número creciente de inmigrantes centroamericanos que intentaron ingresar al país en la frontera sur este año, la mayoría está solicitando asilo y no se les considera indocumentados.

Como resultado, la mayoría de esos niños no calificarían para Medi-Cal bajo este programa, explicó Gabrielle Lessard, abogada del Centro Nacional de Derecho de Inmigración.

Pero la retórica que rodea a los refugiados centroamericanos ha sido acalorada, y Trump ha hecho de las conversaciones duras sobre la inmigración una pieza central de su presidencia.

La administración Trump también ha impulsado políticas dirigidas a los inmigrantes. Por ejemplo, el otoño pasado, el gobierno federal presentó su propuesta ampliada de “carga pública”, que consideraría como algo negativo para los que aplican a la residencia que hayan usado programas de beneficio público, incluidos los vales de vivienda de Medi-Cal, CalFresh y la Sección 8.

La regla propuesta no ha entrado en vigor, y no está claro si lo hará. Si se implementa, afectaría principalmente a los inmigrantes legales, pero también podría impactar en los indocumentados en caso que sean elegibles para buscar un estatus legal en el futuro.

En respuesta, las familias inmigrantes no autorizadas —o con estatus mixto— han renunciado a la atención médica, y faltan a las citas médicas, según han reportados centros de salud comunitario en todo el país.

Lessard sospecha que los indocumentados podrían sacar a sus hijos de Medi-Cal o simplemente no renovar su cobertura.

“Esta comunidad ha estado tan aterrorizada por la administración que la gente tiene miedo de asistir a sus citas en los centros de salud”, dijo. “Por lo tanto, la perspectiva de proporcionar su información al gobierno, aunque sea el gobierno estatal, es realmente aterradora para mucha gente”.

Por: Ana B. Ibarra / California Healthline

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Pero Gilbert, de 54 años, enfermera y asesora de salud, sí se sorprendió cuando su médico hizo clic en la computadora y le dijo a Gilbert que el medicamento costaría $30 con su plan de Blue Cross Blue Shield.

“Es genial tener esa información”, recordó haberle dicho al doctor de Edina, Minnesota.

Allina Health, una gran red de hospitales de Minnesota a la que pertenece el médico de Gilbert, es uno de un número cada vez mayor de sistemas de salud y aseguradoras que proporcionan información sobre precios de medicamentos a los médicos en tiempo real, para que puedan ayudar a los pacientes a evitar el “impacto del precio de etiqueta” en la farmacia.

La herramienta para chequear los precios, que está incorporada en el registro electrónico de salud y el sistema de prescripción de los médicos, muestra cuánto pagarán los pacientes de su bolsillo en función de su seguro y de la farmacia. Le permite al médico encontrar una alternativa más económica cuando sea posible, y comenzar el proceso de obtener la autorización para un medicamento, si lo requiere la aseguradora.

El alto costo de los medicamentos ha sido el foco de un creciente debate nacional sobre la modernización de la atención médica en los Estados Unidos.

Según estudios, los consumidores no retiran de las farmacias cientos de miles de recetas cada año, generalmente debido a los altos precios. Algo que pone en peligro la salud y, a menudo, lleva a mayores costos.

Expertos dicen que la herramienta puede ayudar a los consumidores —que están enfrentando copagos y deducibles más altos— a conocer opciones más baratas en un espacio confiable como es el consultorio del médico.

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Aun así, los médicos han tardado en adoptar la tecnología, a veces debido a las preocupaciones sobre la posibilidad de atascarse en largas discusiones sobre los costos de los medicamentos. Humana, por ejemplo, presentó su herramienta sobre precios de medicamentos a los médicos de su red en 2015. Hoy en día, menos del 10% la está utilizando, dijeron funcionarios de la compañía.

Pero la herramienta también tiene serias limitaciones. Debido a que las negociaciones de precios entre las aseguradoras, los fabricantes de medicamentos y los intermediarios suelen ser altamente competitivas y secretas, las herramientas a menudo no tienen datos para todos. Por ejemplo, la de Allina funciona solo para la mitad de sus pacientes. Esto se debe a que no todos los administradores de beneficios de farmacia comparten sus datos sobre los costos de afiliación del plan de salud, y muchas veces proporcionan solo una fracción de su información.

“Los médicos no la usan porque no tienen los datos de todos sus pacientes, y los planes de salud no los promocionan porque los médicos no cuentan con la tecnología”, dijo Anthony Schueth, consultor de tecnología de la información de salud en Jacksonville, Florida. “Puede ser una herramienta poderosa cuando funciona, pero en este momento los que la pueden impulsar no están allí para adoptarla masivamente”.

En una audiencia el mes pasado, la senadora Martha McSally (republicana de Arizona) presionó a una de las principales autoridades sanitarias de la administración Trump a que contestara por qué muchos pacientes no tienen acceso a la información sobre los precios de los medicamentos recetados en el consultorio de su médico.

“Esta es América. ¿Por qué no podemos tener esta herramienta disponible ahora?”, preguntó. “Los datos están ahí; la información está. ¿Qué se necesita para que esto suceda?”.

La tecnología recibió un impulso en junio, cuando los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ordenaron que todos los planes de medicamentos de Medicare incluyeran esta herramienta en el sistema de prescripción electrónica de sus médicos a partir de 2021.

Los administradores de beneficios de farmacia (PBM) son los que proporcionan los datos sobre lo que los consumidores gastan de su bolsillo en medicamentos. Los PBM son los intermediarios que negocian con las farmacéuticas los precios que las aseguradoras pagarán, y cuáles drogas cubrirán. Por lo tanto, la utilidad de una herramienta se ve afectada cuando los PBM clave no se incluyen en las listas.

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Dada la naturaleza competitiva de la industria, la cooperación tampoco no parece estar en el horizonte, dicen algunos funcionarios.

Sin embargo, el Consejo Nacional de Programas de Medicamentos Recetados, un grupo sin fines de lucro que ayuda a establecer pautas para la industria farmacéutica, ha estado trabajando en estándares para una herramienta de precios de medicamentos. John Klimek, vicepresidente senior, predice que para el próximo año los médicos de todo el país podrán usar la misma herramienta de precios de medicamentos para consultar los costos para todos sus pacientes, independientemente de la aseguradora.

Incluso sin un estándar de este tipo, los médicos y hospitales tienen un incentivo para usar la herramienta más allá de ofrecer un servicio de ahorro a sus pacientes: también puede ahorrarles dinero a los proveedores.

Por ejemplo, Allina, que posee u opera una docena de hospitales y docenas de clínicas en Minnesota y Wisconsin, recibe una tarifa fija de algunas aseguradoras para atender todas las necesidades de salud del paciente. Por eso, los médicos y el sistema de salud se benefician cuando pueden reducir los costos y mejorar la adherencia de los pacientes a sus medicamentos, explicó el doctor David Ingham, médico de familia también de Edina, uno de los 600 médicos de atención primaria de Allina que utiliza la herramienta.

“Cuando recetamos un medicamento más caro, compartimos menos ingresos del contrato del seguro”, dijo.

Por ejemplo, señaló que la herramienta lo ayudó a recetar inhaladores para pacientes con asma.

El doctor Norman Rosen, médico de familia en Orange, California, empleado por el Sistema de Salud Providence St. Joseph, es uno de los 800 médicos del hospital que este año están probando la herramienta de precios de medicamentos de Blue Shield of California. En base a los primeros meses de uso, se espera que la herramienta ahorre a los pacientes un total de más de $100,000 en costos de bolsillo este año, según las compañías.

Rosen dijo que, sin la herramienta, sería imposible saber rápidamente qué medicamentos están cubiertos por las aseguradoras y cuáles son los copagos. Dijo que ya ha ahorrado a algunos pacientes varios miles de dólares al año al cambiar sus medicamentos para la hipertensión o la diabetes.

“No toma mucho tiempo, y esto puede ser una intervención importante porque uno de los temores que tenemos es que un paciente no tome su medicamento porque es demasiado caro”, dijo Rosen.

Por Phil Galewitz / Kaiser Health News

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Pero cuando acudió a sus médicos el verano pasado para confirmar el terrible diagnóstico —cáncer de páncreas en estadio 4— se enteró de la noticia de una manera que ningún paciente merece.

El primer médico, un especialista que Naito conocía desde hacía 10 años, se negó a reconocer los resultados desbalanceados del análisis de sangre que mostraban signos inconfundibles de cáncer avanzado. “Simplemente no quería decírmelo”, dijo Naito.

Un segundo especialista realizó una biopsia del tumor y luego discutió los resultados con un estudiante de medicina en la entrada de la sala donde Naito esperaba.

“Pasan junto a la puerta y le oigo al médico decir ‘5 centímetros'”, contó Naito. “Luego caminan hacia el otro lado y le oigo decir: ‘Muy mal'”.

Ya pasaron meses, pero todavía está impresionado.

“Yo sabía lo que era”, dijo Naito en mayo, con voz emocionada. “Una vez que los tumores crecen más allá de 3 centímetros, son grandes. Es mala señal”.

La fallida comunicación de su terrible diagnóstico puso a Naito en acción para enseñarle una última lección a futuros médicos: cuidado cuando le tengan que decir a un paciente que se está muriendo.

Desde agosto, cuando calculó que le quedaban seis meses de vida, Naito ha sido mentor de estudiantes de medicina en la Oregon Health & Science University (OHSU) y ha dado conferencias sobre la necesidad de que los médicos mejoren la forma en que dan las malas noticias.

“Es algo que nunca nos han enseñado”, dijo Naito, delgado y calvo por los efectos de repetidas sesiones de quimioterapia. “Todo el mundo se siente incómodo haciéndolo. Es algo muy difícil”.

Una investigación muestra que los médicos son notoriamente torpes a la hora de dar noticias que alteran la vida de los pacientes, señaló el doctor Anthony Back, oncólogo y experto en cuidados paliativos de la Universidad de Washington en Seattle, a quien no le sorprendió que el diagnóstico de Naito se manejara de manera deficiente.

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“El doctor Naito recibió la noticia de la manera en que mucha gente la recibe”, explicó Back, quien es cofundador de VitalTalk, una organización que enseña a los médicos a mejorar sus habilidades de comunicación. “Si el sistema no funciona para él, ¿para quién va a funcionar?”

Hasta tres cuartas partes de los pacientes con enfermedades graves reciben su diagnóstico en lo que los investigadores llaman una “forma subóptima”, según estimaciones de Back.

“Subóptimo es el término que es menos ofensivo para los médicos en ejercicio”, agregó.

La deficiente comunicación del diagnóstico de Naito es lo habitual en un país donde Back estima que más de 200,000 médicos y otros proveedores deberían capacitarse en comunicación.

Con demasiada frecuencia, los médicos evitan estas conversaciones o hablan con los pacientes usando jerga médica. Suelen no darse cuenta que los pacientes no están siguiendo la conversación o que están demasiado abrumados por la emoción como para absorber la información, según indicó Back en un artículo reciente.

“Los médicos entran y dicen: ‘Es cáncer’, no se sientan, te lo dicen desde la puerta y luego se dan vuelta y se van”, dijo.

Esto se debe a que para muchos médicos, sobre todo los que tratan el cáncer y otras enfermedades difíciles, “la muerte se considera un fracaso”, señaló el doctor Brad Stuart, experto en cuidados paliativos y director médico de la Coalición para Transformar la Atención Avanzada (C-TAC). Y a veces siguen ordenando tratamientos, aunque sea inútil, aseguró Stuart. Es la diferencia entre curar una enfermedad y sanar a una persona física, emocional y espiritualmente, agregó.

“Curar lo es todo y la sanación se ha olvidado”, dijo Stuart.

El resultado es que los pacientes moribundos a menudo están mal informados. Un estudio de 2016 encontró que sólo el 5% de los pacientes de cáncer entendieron con precisión su diagnóstico lo suficientemente bien como para tomar decisiones informadas sobre su atención. Otro estudio encontró que el 80% de los pacientes con cáncer de colon metastásico pensaban que podían curarse. La realidad es que la quimioterapia puede prolongar la vida por semanas o meses y ayudar a aliviar los síntomas, pero no detendrá la enfermedad.

Sin una comprensión clara de la enfermedad, una persona no puede planear la muerte, dijo Naito.

“No puedes centrarte en tu vida espiritual, no puedes prepararte para morir”, señaló Naito. “Claro, tienes tu testamento listo, pero es más que eso”.

Los médicos que lo trataron tenían las mejores intenciones, comentó Naito, quien se negó a identificarlos públicamente o a la clínica donde trabajaban. Al solicitar la verificación, los funcionarios de la clínica se negaron a hacer comentarios, citando normas de privacidad.

La mayoría de los médicos consideran clave la comunicación clara sobre la muerte, según las investigaciones. Una encuesta telefónica realizada a médicos en 2018 encontró que casi todas las discusiones sobre el final de la vida eran importantes, pero menos de un tercio dijo que había recibido algún tipo de capacitación sobre esto.

Back, que ha trabajado para mejorar la comunicación médica durante dos décadas, dijo que se pueden enseñar habilidades y que los médicos pueden aprenderlas. Muchos médicos se rinden ante cualquier crítica a la manera de tratar a los pacientes, considerándola como algo parecido a la “difamación”, señaló Back.

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“Pero son habilidades que los médicos pueden adquirir, y se puede medir lo que aprenden”, dijo.

Es un poco como aprender a jugar baloncesto, agregó. Haces lanzamientos con una sola mano, practicas, juegas, aprendes de lo que ves, y mejoras.

Por ejemplo, los médicos pueden aprender, y practicar, un modelo de comunicación simple llamado “Preguntar-Decir-Preguntar”. Le preguntan al paciente lo que saben de su enfermedad o condición; le dicen en un lenguaje sencillo y directo las malas noticias o las opciones de tratamiento; luego le preguntan si entendió lo que se acaba de decir.

Naito compartió su experiencia con estudiantes de medicina en un curso de la OHSU llamado “Vivir con una enfermedad que pone en peligro la vida”, que une a estudiantes con pacientes enfermos y moribundos.

“Pudo hablar abiertamente y con calma sobre su propia experiencia”, dijo Amanda Ashley, directora asociada del Center for Ethics in Health Care de la OHSU. “Enseñó sobre todo cómo podría haber sido diferente”.

Alyssa Hjelvik, de 28 años, estudiante de medicina de primer año, terminó pasando más horas de las necesarias con Naito, aprendiendo sobre lo que significa ser médico y lo que significa morir. La experiencia, dijo, fue “muy profunda”.

“Me recalcó lo importante que es estar completamente presente y ser genuino”, contó Hjelvik, quien está considerando una carrera como especialista en cáncer. “Es algo que él cultivó durante años en la práctica”.

Naito, quien ha pasado por 10 sesiones de quimioterapia, recientemente le otorgó al centro $1 millón de la fundación creada en su nombre. Dijo que espera que los futuros médicos como Hjelvik, y sus colegas, usen su experiencia para mejorar la manera en que se dan las malas noticias.

Por: JoNel Aleccia/Kaiser Health News

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